egistre de Novedades oe aT eee faclesclire —a0tia04 da PorFactura? Acta Audio se Pretio: ro, Factura es ne 2 ESE, HOSPrAL SAN ANTOND SESGULE - PUESTO CE SaLU Fecha Radicacién: zierie21 £SE HOSPTAL SAN ANTONIO SESQULE Tipo de Cuent SERV Pos Analista Nimero de Factura —--HSAB90823.——“i8eIZ021 Oo-00:00 wrod 30711304 Valor IPS: 352807 Fecha Vencimiento 12/08/2021 00:00:00 stad: jevotucion ~~ Sub Estado Liquidacion N° Comprobante Orden page Fecha Comprobante | Nro de Relacion Nro de Entrega Auditeds Entermera, Tipo Resolucién: Fe Observaciones Mt step Cerrar Lisiace vary, 152475 Slosas Dexotsciéa Reimermr Devowcién 23 ser 2001ESET HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE [FACTURA ELECTRONICA DE VENTA No, HSA- 690923 Us 257360000701 ha ast: ovys2021 DIREC CONC MILES No.8 i 66 TELEFONO UD) esha Venn 0406/2021 SADA, KSAT Feche Vaidacidn DIAN: OVD672021,22:38-00, esha Inca: ‘ouns2021 esha Fina 4062021 Facturacion Electrica, segunresoluctin de a DIAN No 187640051 13758 fon wigencia del 22-101 a 2021-16-01 Numeracien nabiltada del Fa Rae ee ea CUE: 9a(936007SH4e¢Hb 1971 Se0e080190807183 9A EOS 15661 00¢742244e4ae4<296F lugorn poy CARLOS SANTIAGO APONTE ALYY ( Administradora: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Forma pago: Crédito Nit 830003564-7 Plazo (Dias): 0 Convenio: URGENCIAS CC 1071328137 GONZALEZ GOMEZ CLAUDIA PATRICIA ‘rie | xin] Caan cu ‘escape can, vine | vita | Conan Sado OWSERVACIONES: TOTAL. CARGOS ssn | Vitor emtetras: CISCUINTA VTRES MI SHISCIENTOS HET ESOS MCE Imprese porr CNV Sistemas de Informacion SAS, NIT, BONDI TRG, Sofware PACIENTES (D0S13039 5 SyEamisanat, ij 14 JUL 2021 RADICADO POR CODIGO 12 Danis ‘SUJETOAVERIFICACION @e Alo RAD MANval41e202 hitpsiaplicaciones adres gov ca(bdua_intemetPages/RespuestaConsulta.3spxtokenl=OpNITXvx/GSF+2thy1taXO== 69 0%23 ADRES ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Informacion de Afliados on a Base de Datos Unica de Aliiados al Sistema de Seguridad Social en Salud Resuttados dela consulta Informactén Basica del Afiliado : TIPO DE IDENTIFICACION — Gk phwo com [NUMERO DE IDENTIFICACION TOTS26 1 1G, NOMBRES: CLAUDIA PATRICIA Tadonr He TAPELLIDOS ‘GONZALEZ GOME: FECHA DE NACIMIENTO. PP DEPARTAMENTO BOGOTA D.C. 7 MUNICIPIO BOGOTAD.C. Datos de afiliacin + ENTIDAD_ 7 PROMOTORADE/| contRisuTIVo // 01/11/2019 31/12/2999 COTIZANTE, Z Fach demon: | osoune21 221618 | Exacta ngers | 952908701 La remo elt en esa pga e eto doo reparado por as Enis en curliienlo de a Resch 462 de 206 sa comin, 0 sara qu Fecha de Afliacén active hace reletencia 2a cha en fou iia aacion ‘Ragman Corrbuvo oon Aaginen Subsidudo on cha orto Ahora Bin ia Fasra de Fnalzeion de Afitacion entice dase scuaro con fecha dos rovoce que hays preserado 8 EPS 9 126¢ ‘avr esata le foe ce 1120909 ete ue aad se encenainelado con as qe pron acest La responded per ean do oe aes a vomactn roporads ais Base do Osos Unica de Alias ~ BOUA, juno con pote opatine dels ‘sodadoe ra seuntenr ie HOUA, sovespondearesmans 8s fuerte nfomasn erase caus deus 295° EOCy EPS'S sta nformacion 28 debe liz por pa ‘hanes come mative par dane prs ised encuania wna nconetena on arora pubicad des iomncr incmcnos svoe vv andor Urs ver ote fm piginn, por aor eae EPS aoa se ancunnve fly sete In coracion aa Stan ENS debe tent la rovadedcoresponsente ®t ADRES, canore a (nema cea vENTANA ntps:faicaciones.adres gov cofbdva_interneUPages/RespuestaConsulla aspx?Ickenid=OpN/7XvxIGSF¥2thttgxOn= wiMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO DESOLICITUD s040 Fecha 2021/0604 Hora: 22:12 Zz INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) Nombre: ESE HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUIA / NIT: Ni 899999158 édige: —asrep0170 Direcion del restadar: GERENTE:@HOSpAL-SESQUILE-CUNDINAMARCAS Teléfono: 091-8568254 Departamento 25 CUNDINAMARCA Muricioi: 736. sesouILe ENTIDAD ALA QUE SELE SOLIGMA Pagador_ENTIDAD PROMOTORA PESALUDTAMISANAR SAS c6aigo: sot? — DATOS DEL PAGIENTE 7 GONZALEZ GOMEZ, aun 7 PATRIGIA tor Apelido 2edo Apelido ‘er Nombre 2do Nombre Tipo de documento cc Numaro de documento de identificacén: —_toris964a7 Fecha do nacimiento: 198610525 Teléfono: 3159482567 Direccién de residencia habitual: CARA NO 3-14 Departamento: 25. CUNDINAMARCA Municipio: 736 SESQUILE Correo olectronico: / Cobertura en salud _conyhtaurivo INFORWACION DE LA ATENGION Y SERVIGIOS SOLIGTTABOS Origen dee sendin! Entomol eer _ Prlordad de a ato NO PRIORITARIA, Tipo de servicios soli Ubicacién del paciente al momento de la solicitud de autorizacién ; Consulta extema Servicio Cama: Manejo integral segun guia de: PACIENTE FMENION QUIEN REFEIRIE CUADOR D ETOS CONGEIONS MALIESTA GRENL FIEBRE Y QUE DESDE AYER PRNESTA PRUEBA COVID PCR POSITIVA A Cédigo CUPS Cantidad QUIENS E DECIDE LRIHDPRENATANO AMABULAOTIOR Y SE D AINCAPCIDAD E Tapas 890701 1 Consulta de urgencias por mediéina general Justificacién clinica: PACIENTE FMENION QUIEN REFEIRIE CUADOR D ETOS CONGEIONS MALESTA GRENL FIEBRE Y QUE DESDE AYER PRNESTA PRUEBA COVID PCR POSITIVA A QUIENS E DECIDE LRIEZAR MANEJO AMABULAOTIOR Y SE D AINCAPCIDAD E I4 DIAS Impresién Diagnéstica Cédigo CIE10 Deseripeién Diagnostico principal: UOT! COVID-19 (virus identificado) Diagnostico Relacionade 1: Diagnostico Relacionado 2: Diagnostico Relacionado 3: INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien solicita: CARLOS SANTIAGO APONTE MARTINEZ. Cargo o actividad: FACTURACION URG Teléfono: 091 - 8368294saz0ct. Gall SOLIGITO AUTORIZACION DE URGENCIAS fk Gmail SOLICITO AUTORIZACION DE URGENCIA a mensajes HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE Para, aulodsanitesnacional@coleanta.com “4 dojo do 2021, 22:14 Referencia y Contrareferencia ESE Hospital San Antonio de Sesquile INIT, 839999158-4 Tel: 8568062 Cel: 3112305230 ‘2 ANEXO CLAUDIA GONZALEZ dar arm HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE Para. aionisantasnaconal@ealsnitas som 4a junio de 2021, 22:44 ‘ANEXO CLAUDIA GONZALEZ pat a 2m. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE Para: aulosaniasnacional@colsanas.com 4449 junio do 2021, 25:14 De, HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE Date: ve, 4 de jun, da 202% alas) 22 14 Subject: SOLICITO AUTORIZACION OE URGENCIAS To: ‘7 ANEXO CLAUDIA GONZALEZ pat a arm hitpstimal google. com/maiVul07k=6 1801572608 viewspt&search=alpermihid=thread-a%3Av-10550461236886179688sim ws9-a%3N-10476897... 1/1Pete CC 071828157 CLAUDIA PATRICIA GONZALEZ GOMEZ Usuario: HISTORIAS Fecha Ingresow 0406202 2229 Pina NE HISTORIA CLINICA, ESE HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE ‘Nit 899909108 Dir. GERENTE@HOSPITAL-SESGUILE-CUNDINAMARCA.G - Te. 8568204 sil ER Codigo Plantila AtGODOPF 101 Fecha Historia 04082021 09:01 p Lugar y Fecha SESQUILE,CUNDINAMARGA 04/06/2021 08.01 p.m. slay Nembre del Pacanto. CC 1071328137 _ CLAUDIA PATRI Docu L ‘aminsttadora ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Convenio: URGENCIAS Tipo de Usuario: COTIZANTE CATEGORIA 1 No Historia. 1071328137 Cons, Histoa: 642684 Atencion. Ugencias Fecha: 04/06/2001 Tipo Documento F: C& Nombre: CLAUDIA PATRICIA GONZALEZ GOMEZ ‘Sexo: Femenino Zona: URBANO Telefona: 3159482667 Estado Civil: Union Lire Nombre Responsable F: MARIA TORRES Telotono Responsable F: 3124578451" Verficar si existen siqnos de peligro en genoral Siniomas Escala de Dolor: 8 ‘Sintomas 2 ‘iene dares: NO Sintomas 3 Tone febre: NO gio Tone dolor do oid: NO Savsanta “one dolor do garganta: NO vive visite eros limos 15 dias ‘ie o visit zona riesgo dengue: NO Educacion en; Alimentacion NO Mabltos o vida saludabe: NO Medias de buon trate: NO Prevencion de abuso sexual: NO Otros" NO Informacion Sivisala ‘Accidente de trabajo (Sisal): NO Datos de la Consulta, Bate do fa Consulta: ESTOY MALITO ¥ TENGO COVID Hora: 21:00 Historia: 1071928197 Fecha Nacimionto F: 25/05/1996 Edad: 35 ios Direccion: CARA 6 NO 3-14 Religion: ~ Tipo Vinculacion F: Catizante Parentesco Responsable F: AMIGO (A) Tiene tos o difcultad para respirar: NO ‘Tene problema de olde: NO Tiene un probloma do garganta: NO Estimulacion: NO Lactancia materna:: NO Prevencion accidents en el hogar: NO Puerieultura: NO Enfermodad actual_: PACIENTE FMENION QUIEN REFEIRIE CUADOR D ETOS CONGEIONS MALESTA GRENL FIEBRE Y QUE DESDE AYER PRNESTA PRUEBA COVID PGR POSITIVA A QUIENS E DECIDE LRIEZAR MANEJO AMABULAOTIOR Y SED AINGAPCIDAD {4 DIAS. Revision por Sistemas: NIEGA, Antecedentes Patologicos(Antecedontes): NO REFIERE Farmacologicos(Antecedentes): NO REFIERE ‘Transfusionales(Antacedentes): NO REFIERE ENFERMEDAD MENTAL: - (tros(Antocadentes}: NO REFIERE Cicios: 0 Mol: 0 ‘tras Anotaciones GO Fup; OModzors 97. Resultado Mamografia o Quirirgicos(Antecedentes}: NO REFIERE Toxico-Alergicos(Antecedentes}: NO REFIERE ‘TRAUMATICOS: Inmunolégicos(Antecedentes): NO REFIERE gFs00 goso6 96, Fecha Mamografa: 0/08/2021