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Fundamentos Neuropsicológicos en Las Discapacidades de Aprendizaje
Fundamentos Neuropsicológicos en Las Discapacidades de Aprendizaje
NEUROPSICOLÓGICOS EN LAS
DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
1. NEUROLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA
Tenemos mucha suerte de vivir en estos tiempos, porque estamos asistiendo a un profundo
cambio en el comportamiento y en las ciencias humanas, en las estructuras sociales y en las
posibilidades de aprendizaje. Aún hoy, lo más difícil de enseñar y lo más fácil de aprender sigue
siendo “cómo amar” y “cómo ser amado”. Estas son también preguntas sin respuesta en la
educación moderna, aunque tienen relación directa con la felicidad. Pero estamos en el comienzo de
una nueva época de comprensión de nosotros mismos y de la gente joven (niños y adolescentes).
Hace poco tiempo que la gente ha empezado a reemplazar los “supremos” propósitos educacionales
de sus padres por los suyos propios. Hace poco tiempo que la gente ha empezado a creer que mucho
mejor que obtener un “gran” diploma doctoral es obtener una “pequeña” cantidad de felicidad con
el diploma doctoral o sin él. Es indudable que no existe una “receta” general para la felicidad: cada
uno tiene la suya. Lo único difícil es descubrirla, y los sistemas educativos pueden ayudar a
lograrlo.
Otros autores en cambio, durante las últimas décadas, han introducido el concepto de la
neuropsicología es una nueva rama de las ciencias de la salud que se ocupa en general de enfoques
médicos básicos que estudian las relaciones entre las funciones (y los logros) cerebrales y la
conducta humana.
Con estas bases, los neuropsicólogos estudian las vías que podrían interponerse entre las
perturbaciones objetivas (como en la conducta, el movimiento o la percepción) y la perturbación
cerebral o del sistema nervioso central en la que se origina dicho trastorno.
El estudio de la neuropsicología puede delinear los pasos esenciales y las etapas apropiadas que
deben seguirse para obtener una buena rehabilitación.
Es indudable que son varios los criterios referentes a estos términos de uso común y que sus
definiciones no siempre están de acuerdo. Las definiciones con un punto de vista tradicional pueden
hallarse fácilmente en muchos diccionarios y textos especializados. Nuestro propósito en este libro
es poner de relieve algunas nociones prácticas. Por ello trataremos de evitar las definiciones
“clásicas”, pero a menudo confusas, de estos u otros términos. Debemos entonces definir los
nuestros.
“Desarrollo” se refiere a todos los cambios continuos que se producen desde la concepción
misma hasta la muerte o, si hay enfermedad, hasta la degeneración de los tejidos.
“Evolución” significa el desarrollo biológico de comportamientos heredados. (Procesos como la
mielinización u otras modificaciones bioquímicas debidas al envejecimiento; diversos cambios
metabólicos, hormonales, electrolíticos y otros; modificaciones de tamaños de órganos, etc., se
incluyen en la “evaluación”.)
“Maduración” significa la exteriorización de desarrollos biológicos y ambientales vista por
medio de signos objetivos (sentarse, gatear, caminar, etc.). La maduración depende del desarrollo
biológico, pero requiere también la presencia de influencias o presiones ambientales.
“Aprendizaje” significa la adquisición de conductas del desarrollo que dependen de influencias
ambientales.
Por consiguiente, el desarrollo es un término amplio, que incluye evolución, maduración y
aprendizaje. En resumen, es el resultado de la interacción entre evolución, maduración y
aprendizaje.
Debemos destacar que las influencias ambientales son esenciales para el proceso de aprendizaje.
Los “procesos primarios de aprendizaje” permiten la adaptación y la supervivencia, así como el
mantenimiento de la especie a lo largo del tiempo, siempre que el ambiente no cambie de modo
radical y abrupto. Los animales y los niños pequeños tienen procesos primarios de aprendizaje.
Los “procesos secundarios de aprendizaje” permiten la utilización de conocimientos
generacionales. El aprendizaje no proviene únicamente del ambiente sino también de experiencias
con muchos otros miembros de la misma especie. Algunos animales y los niños pequeños tienen
procesos secundarios de aprendizaje.
Los “procesos terciarios de aprendizaje” implican el uso de símbolos que permiten la
transmisión y recepción de conocimientos a lo largo de sucesivas generaciones, es decir a lo largo
del tiempo. Solamente los seres humanos tienen potencial para procesos terciarios de aprendizaje.
Este tipo es el que se transmite como lingua.
Los “procesos cuaternarios de aprendizaje” no son únicamente una comunicación simbólica sino
que también aplican la capacidad de pensar con símbolos y formulas (o crear) pautas diversas,
diferentes o nuevas. Inventos, descubrimientos e innovaciones* se incluyen en este tipo especial de
comunicación simbólica, reconocida generalmente como lenguaje. Únicamente los seres humanos
tienen procesos cuaternarios de aprendizaje.
Los procesos primarios y secundarios de aprendizaje son característicos de los animales y los
humanos. Los procesos terciarios y cuaternarios de aprendizaje son específicos de la especie
humana lingua y lenguaje constituyen las principales facetas del aprendizaje humano. Las
discapacidades de aprendizaje son causadas principalmente por problemas de estos dos procesos
específicamente humanos.
4. FUNCIONES Y DISFUNCIONES
Las discapacidades de aprendizaje tienen gran relación con las disfunciones. Siendo así,
debemos explicar el significado de “función” y “disfunción”.
El Diccionario Médico de Dorland define a la “función” como “la acción especial, normal o
propia de cualquier parte u órgano”. Una función por ejemplo, puede ser la de “ver”; pero según
esta definición es también la acción de las neuronas occipitales, o la acción de las axones de la vía
ocular, o la acción producida por los conos o bastoncitos de la retina. Función es oír; función es
escuchar; función es la acción de los huesecillos del oído medio. Función es la parte y función es el
todo. La función depende del desarrollo natural de cualquier parte u órgano. Este desarrollo de
produce espontáneamente en la evolución y maduración normales de un órgano o aparato por medio
de influencias o presiones fisiológicas y ambientales.
“Disfunción” es la perturbación de una función (por ejemplo, de la respiración, del pulmón, de
los alvéolos pulmonares, etc.) producidas por causas diversas, tales como malformaciones,
enfermedades o influencias ambientales negativas. “Disfunción” es un término que se aplica a la
perturbación de cualquier función (de cualquier órgano o de cualquier aparato). Por ejemplo, en los
desórdenes del tronco cerebral muchas funciones centrales importantes pueden perturbarse o
interrumpirse (por ejemplo, la audición direccional); en los desórdenes del cerebelo se perturba la
coordinación muscular, y en los desórdenes cerebrales se perturban las funciones superiores del
hombre. Si el trastorno es una lesión o daño central, se respeta la ley de Jackson: Las últimas
adquisiciones funcionales son las primeras que se pierden.
En las disfunciones cerebrales (en niños pequeños) hay diversos tipos de patología leves o
moderados; rótulos de uso común, como “parálisis cerebral”, “retardo mental” y “epilepsia” se
pueden encontrar en este grupo.
En las disfunciones cerebrales mínimas (o menores) hay únicamente pérdida de las ultimas
adquisiciones humanas (Ley de Jackson): en general, todas las posibilidades de simbolización
(lenguaje, lingua, capacidad de escuchar, pensar, hablar, escribir, deletrear o hacer cálculos
matemáticos, de acuerdo con cada tipo de patología). Como vemos, “disfunciones cerebrales
mínimas” se observan con frecuencia como “causas” de las supuestas discapacidades específicas
de aprendizaje. Sin embargo, sigue en pie el gran interrogante: ¿Qué significa en realidad la
expresión “discapacidad de aprendizaje”? En la ley publica 91-230, de Los Estados Unidos de
América, Sección 602-15 (13 de abril de 1970) se define a “los niños con discapacidades
especificas de aprendizaje” como aquellos niños que sufren de perturbaciones en uno o más de los
procesos psicológicos básicos involucrados en la comprensión o el uso del lenguaje hablado o
escrito, perturbaciones que se manifiestan en una imperfecta capacidad de escuchar, pensar,
escribir, hablar, deletrear o hacer cálculos matemáticos. Entre los así afectados se menciona a los
que sufren de “deficiencias preceptúales, lesiones encefálicas, disfunción encefálica mínima,
dislexia y afasia del desarrollo”. En esta ley no se incluyó a los niños con problemas de aprendizaje
debidos principalmente a deficiencias visuales, auditivas o motrices, o bien a retardo mental,
perturbaciones emocionales o desventajas ambientales. Muchos aspectos de esta definición general
se han discutido en los últimos años, pero hace muy poco tiempo una nueva ley, la Ley Publica 94-
142, ha tratado de perfeccionar los esfuerzos anteriores. Probablemente, el punto principal por
establecer sea siempre el mismo: una verdadera definición de discapacidad de aprendizaje.
Algunos autores identifican discapacidades específicas de aprendizaje con “dislexia” y con
“disfunción cerebral mínima”, pero es indudable que en este grupo podemos incluir también
“disociaciones propioceptivo-vestibulares” (con intervención cerebelosa después de los cuatro años
de edad).
Debemos recordar que toda capacidad de aprendizaje proviene no solo del suficiente desarrollo
neurológico, sino también de otros factores ambientales. Todas las funciones necesitan de ayudas
del ambiente: para poder respirar necesitamos aire, para poder caminar necesitamos suelo y fuerza
de gravitación, para poder ver necesitamos luz y cosas para ser vistas. La naturaleza nos da el
ambiente indispensable para que las funciones se desarrollen. Los humanos no necesitan ninguna
otra ayuda (fuerza de la misma naturaleza) para desarrollar sus funciones.
Pero una clase diferente de función es el “sistema funcional” .La naturaleza no provee ayudas
ambientales para sistemas funcionales. La capacidad de leer es un sistema funcional, y la lectura
requiere materiales escritos, que son producidos únicamente por seres humanos. Cuando una
función se hace evidente solo por la ayuda ambiental humana, la reconocemos como un sistema
funcional. Esta noción es esencial para comprender los procesos humanos de aprendizaje.
Para poder leer, entonces, necesitamos no solo una correcta visión perceptual sino también
muchos materiales escritos, y sin ellos no es posible enseñar a leer. Ver es una función; leer es un
sistema funcional. El concepto de “sistema funcional” fue introducido por autores rusos, pero es
posible leer algunos comentarios de norteamericanos sobre el tema.
En realidad, “discapacidades de aprendizaje”, “dislexia”, “disfunciones cerebrales mínimas”,
“disfunciones posturales” y demás son “disfunciones sistemáticas”, porque: 1) nunca son
exclusivamente bioneurológicas, y 2) siempre tiene correlación con influencias o presiones
ambientales humanas. En resumen: dependen de sistemas funcionales.
Desde un punto de vista muy simple, las “discapacidades específicas de aprendizaje” parecen
designarse como “dislexia”, “disgrafías” y “discalculias”: cada uno de estos términos se relacionan,
respectivamente, con la lectura, la escritura y la aritmética. Es importante recordar que las
supuestas “discapacidades específicas de aprendizaje” son en realidad nada más que síntomas y no
verdaderas entidades clínicas. Por ejemplo, además de un trastorno de lectura puede haber muchos
otros síntomas capaces de producir diferentes diagnósticos de discapacidades de aprendizaje, según
los resultados obtenidos con un minucioso examen.
Hay también confusión entre disgrafía y dispraxia para movimientos de la mano. Disgrafía
significa una perturbación en la realización correcta de formas, tamaños, direcciones y presiones en
la escritura, con independencia de discapacidades simbólicas o perceptuales. Por una parte la
disgrafía existe, por ejemplo (como síntomas), en el daño del cerebro o de los ganglios de la base.
Por la otra, la disgrafía aparece a menudo en “discapacidades especificas de aprendizaje”
combinada con dislexia y/u otros síntomas, es muy común ver distorsión en la forma de las letras,
falta de observación de bordes y líneas, tamaños irregulares y evidente dificultad o torpeza en la
presión aplicada al lápiz sobre la hoja de papel.
La base del aprendizaje humano se asienta en las discapacidades simbólicas, que exigen, 1)
suficiente desarrollo bioneurológico, 2) adecuada influencia ambiental y 3) no interferencia del
cuerpo mismo en los niveles corticales superiores.
El suficiente desarrollo bioneurológico depende de la evolución y maduración y, finalmente,
permite el logro del pensamiento y la formulación simbólicos (creatividad simbólica).
Las adecuadas influencias ambientales obran sobre la maduración y el aprendizaje y dependen
de numerosos factores psicosocioculturales.
La no interferencia del cuerpo en los niveles corticales superiores se obtienen por el control
postural ejercida por los sistemas inferiores.
Según la mayor o menor influencia de estas tres posibilidades principales del aprendizaje
humano, pueden determinarse diferentes síndromes relacionados con “dislexia”, “disgrafía” y
“discalculia”. Las manifestaciones externas (como estas últimas citadas) no suministran elementos
básicos para una clasificación clínica de las discapacidades de aprendizaje, pero los puntos
esenciales del aprendizaje humano permiten una clasificación clínica lógica, con propósitos
prácticos y dirigidos a pronóstico y tratamiento.
La importancia de las actividades motrices en las capacidades del aprendizaje nunca debe ser
subvalorada o subestimada. Ciertamente, las actividades motrices, la visión, la lingua y el lenguaje
son esenciales como sistemas funcionales precondicionales necesarios para la adquisición de
procesos de aprendizaje específicamente humanos. En el capitulo I, sección 5, dijimos que la lectura
y la escritura son sistemas funcionales porque sin la intervención ambiental humana esas
habilidades no se aprenden. Para existir, la escritura y la lectura necesita de una compleja
maduración estructural de las actividades motrices, la visión y los niveles de lingua y lenguaje se
alcanza principalmente mediante la audición.
Los tejidos, órganos, aparatos y sistemas humanos evolucionan por conductas heredadas y
maduran por externalización de desarrollos biológicos y ambientales, por medio de signos
objetivos. La maduración estructural se refiere a externalizaciones humanas específicas
relacionadas con la adquisición de algunas funciones que son fundamentales para tales logros. Por
ejemplo, la visión puede estar perfectamente desarrollada, pero para que una persona aprenda a leer
y escribir es importante sobrepasar la visión misma y llegar a la percepción visual especiita,
discriminación visual, “visualización”. El reconocimiento y la diferencia de p, q, d, b, el
establecimiento de correspondencia con diversos y diferentes símbolos fonéticos, es un nivel de
maduración estructural en la visión.
Digamos unas palabras sobre la maduración estructural en algunos de los desarrollos básicos del
aprendizaje humano.
Se dice comúnmente (desde el punto de vista médico) que la fijación, la acomodación y la
convergencia se alcanzan a fines del segundo y principios del tercer mes de vida posnatal (por
razones prácticas, fijamos como punto de iniciación de la vida en general el momento de la
concepción). Esta afirmación puede aceptarse como punto general de referencia. También podemos
decir que, entre el segundo y el tercer mes de vida posnatal comienza la maduración estructural
visual. Este tipo de maduración llega a su ápice con la posibilidad de correlacionar grafismos o
símbolos al lenguaje. Como dice P. Niesel, la primera etapa del desarrollo visual se extiende hasta
el final del quinto año de vida, período en el cual la organización espacial, la organización de la
agudeza visual y la correlación visual con el lenguaje están en prevalencía. Más tarde el desarrollo
visual abarca la lectoescritura.
En un comienzo, la visión trabaja principalmente como una percepción, muy relacionada con la
actividad motriz y las aferencias hápticas bucales. El niño aumenta su conocimiento visual asiendo
objetos y llevándoselos a la boca. Durante la primera mitad del segundo año de vida (12 a 18 meses
de edad), la visión empieza a tener mayor efecto en las actividades motrices, pero, por otra parte,
muchas relaciones con la lingua ambiental no están aún establecidas en absoluto. A. R. Luria
realizó un experimento con respecto a este tema. Pidió a un niño de 14 meses de edad que le dieran
un juguete que era bien conocido para el. El niño pudo darle el juguete siempre que no estuviera
presente otro juguete más brillante o más llamativo. En caso contrario el niño daba este último
objeto y no el juguete que le habían pedido. La cuestión analizada por Luria fue que la palabra
mencionada al niño (y bien conocida por el) no tenía correspondencia por la respuesta dada por éste.
Esta última tenía relación con la percepción visual y no se refería en lo absoluto a la orden verbal.
Luria hizo un experimento similar con niños de dos años de edad. Cada uno se puso frente a una
taza y un vaso dados vuelta y no transparentes. Luego se puso una moneda debajo de la taza
mientras el niño veía la acción. Después el investigador pidió al niño que buscara la moneda. La
maniobra se repitió varias veces en tono de juego pero de repente se modificó: la moneda se colocó
debajo del vaso (siempre a la vista del niño). A pesar de que el niño veía donde se colocaba la
moneda (debajo del vaso), cuando se le pidió que la buscara levantó primero la taza, es decir:
repitió su acción previa. Esta conducta fue considerada por Luria como de “inercia motriz”, porque
a esa edad la inercia motriz predomina sobre la información visual. Otros experimentos de este tipo
fueron también hechos por investigadores rusos. Aquí nos referíamos a unos de ellos. Se pidió a
niños de tres a cuatro años: 1) que presionara una pera de goma cada vez que se encendiera una luz
roja frente a ellos, y 2) que no presionara la pera cuando una luz azul se encendiera frente a ellos.
Pero con el fin de facilitarles la acción se instruyo a los niños para que dijeran “si” cuando
presionaran la pera (luz roja) y “no” cuando no lo hicieran así (luz azul). Lo que sucedió fue lo
siguiente:
Este llamativo resultado fue interpretado como indicación de que la función directriz (o
deíctica) del habla nos controlaba, a esa edad, las actividades motrices y perceptuales. Por ello
debemos razonar que, desde el punto de vista de la adquisición del “lenguaje” y de su desarrollo,
durante los primero cinco años de vida hay diferentes predominancias: inicialmente las
actividades motrices, luego actividades perceptuales y finalmente los procesos simbólicos.
Este punto de vista tiene implicancias médicas, diagnósticas y terapéuticas: una
rehabilitación efectiva debe diferenciar etapas sensoriales o simbólicas, de acuerdo con las
posibilidades más efectivas en los procesos de aprendizaje de los niños.
Muchas variables desempeñan un rol en la maduración estructural. Un medio social
positivo o negativo tiene importancia en los resultados finalmente obtenidos. J. Cravioto, en la
ciudad de México, hizo un seguimiento de la influencia de las clases sociales en las
posibilidades de: 1) discriminación visoperceptual 2) identificación simbólica audiovisual, y 3)
capacidades visuales analítico-sintéticas. Diferentes tests se emplearon en niños de seis, siete y
ocho años de edad, pertenecientes a grupos sociales económicos bajos y medios. De acuerdo
con Cravioto, hubo una consistente demora del aprendizaje de uno a dos años en los niños de
clase baja (comparados con los niños de clase media). Si tenemos presente que las valoraciones
se ocuparon de factores fundamentales del aprendizaje de la lectura y escritura, parece razonable
aceptar la idea de que la adquisición de lenguaje leído y escrito pueden demorarse por obra de
diferentes factores ambientales, que influyen (positiva o negativamente) en las posibilidades
fisiológicas de la especie.
La evolución funcional de los organismos puede modificarse de acuerdo con principios
neurofisiológicos y biológicos, pero los sistemas funcionales se relacionan no solo con
organismos sino también con mayores o menores presiones del desarrollo proporcionadas por el
ambiente humano para obtener “maduraciones” estructurales del aprendizaje humano.
Según estos criterios es posible explicar por qué, en ciertas anormalidades, pueden
lograrse satisfactoriamente algunas “conservaciones” de Piaget. (Se trata de la posibilidad de
actuar con el pensamiento reversible sobre los objetos. Piaget diferencia conversaciones de
sustancia, peso y volumen. Por ejemplo, un niño normal de cinco a seis años puede identificar
como similar en cantidad a una hilera de seis botones colocados próximos uno del otro con otra
hilera de botones separados.) Este hecho no permite al observador presumir o suponer que el
niño haya alcanzado verdaderas posibilidades de lectura y escritura como adquisiciones. Para
poder leer y escribir “lenguaje” no es suficiente la existencia de un pensamiento lógico; también
es necesaria su función deíctica con respecto a la percepción visual y actividades motorices. En
realidad, la dominación motopostural es sucedida por la dominancia visoperceptual y esta
ultima a su vez por la dominancia simbólico-verbal. Estas dominancias actúan con
independencia de las influencias multisensoriales de etapas “sensorio motrices” o “periodo
objetivo-simbólico”; todos estos términos epistemológicos descritos por Piaget pueden
eventualmente representar verdaderos pasos del desarrollo en algunos niños. Opero hasta el
momento en que los sistemas funcionales del lenguaje llegan a la necesaria maduración
estructural, no parece razonable pretender que ha tenido lugar la adquisición del lenguaje de
lectura y escritura.
POSTURA, MOVIMIENTO Y
APRENDIZAJE.
28. CONCEPTOS ANATÓMICOS BÁSICOS REFERENTES A LOS LOGROS
POSTURALES.
29. PRIMEROS CONCEPTOS FISIOLÓGICOS SOBRE POSTURA
30. APARATO VESTIBULAR Y POSTURA
31. INFLUENCIAS CEREBELOSAS Y RETICULARES SOBRE LA POSTURA
32. INTEGRACIÓN PROPIOCEPTIVO-VESTIBULAR Y CONTROL POSTURAL
HABLA
LINGUA
LENGUAJE
El desarrollo del oído en los seres humanos comienza mucho antes que el desarrollo de
la visión y termina mucho después. El órgano sensorial inicia su diferenciación estructural a los
tres meses y medio de vida fetal. Conviene señalar que al mismo tiempo se completa la
mielinización de las fibras de los canales semicirculares. Como se ve, el oído tiene gran relación
con el tono y el equilibrio, ya hablamos en el capitulo V, sección 28, de los estudios de von
Monakow sobre mielinización de los sistemas vestibular y auditivo. En realidad, las relaciones
filogenéticas y ontogenéticas de ambos sistemas son muy grandes. Los peces y otros animales
que viven en el agua, por ejemplo, tienen un desarrollo superior de sus órganos vestibulares. Si
creemos que la recepción de vibraciones trasmitidas por agua puede salvar la vida del animal
ayudándolo a evitar el ataque de su enemigo, comprenderemos por qué son tan importantes
para el pez sus órganos vestibulares.
En los humanos el órgano de Corti alcanza su desarrollo completo en el sexto mes de
vida intrauterina. Solo de paso diremos que en los gatos y conejos los órganos sensoriales
auditivos comienzan a funcionar entre la primera y la segunda semana de vida posnatal. Sin
embargo, estos animales parecen tener mayor agudeza auditiva que los humanos.
En el nivel del tronco cerebral humano la mielinización de fibras vestibulares y
auditivas se hacen muy tempranamente. Como señalo P. I. Yakovlev, ambos tipos de fibras
constituyen el sistema “estatoacústico”, que ya esta desarrollado y por ende reconocido en todas
las preparaciones microscópicas hechas durante el sexto mes de vida fetal. En los recién nacidos
las fibras del sistema estatoacústico han concluido su mielinización en el nivel de tronco
cerebral. En general se acepta que en las tres primeras neuronas de las vías auditivas ya están
mielinizadas entre el sexto y séptimo mes de vida intrauterina; antes del nacimiento ya comenzó
la mielinización de las radiaciones acústicas (que unen al cuerpo geniculado medial con la
corteza temporal auditiva). En los recién nacidos hay algunas fibras mielinizadas en la
circunvolución de Heschl (área 41), y la mielinización prosigue excéntricamente durante los
tres primeros meses de vida posnatal, hacia la segunda y la tercera circunvolución temporal.
De acuerdo con J. C. Lafon, hay una reacción lenta hacia una fuente cercana de sonido
durante el primer mes de vida posnatal. Estas reacciones requieren cierto significado o sentido
en los sonidos presentados al bebé de un mes de edad. Por ejemplo, el niño está
espontáneamente condicionado para los sonidos que significan alimento. Cuando tiene hambre
estos sonidos pueden provocar en él una reacción muy clara.
En el ejemplo precedente el bebé reacciona ante ciertas señales acústicas que pueden
satisfacer sus necesidades. Sin embargo, en los bebés las manifestaciones vocales son
espontáneas y no responden a imitaciones de la lingua ambiental hasta el noveno mes de vida
posnatal. Los bebés sordos y los que oyen producen manifestaciones reflejas espontáneas
similares hasta el tercer trimestre del primer año de vida. Cuando se logra la discriminación
auditiva se producen imitaciones fónicas de algunos sonidos de la lingua ambiental oída.
La mielinización auditiva es diferente en bebés inmaduros o prematuros recién nacidos.
“Diferentes” significan que las capacidades auditivas también son diferentes y, por ende, que las
etapas del desarrollo auditivo no siguen evoluciones uniformes.
Debemos considerar este último concepto a la luz de los diversos niveles de capacidad
que los niños tienen para “introducir” el aprendizaje simbólico por medio de información
auditiva. Ciertamente, el niño que no es capaz de aprender sistemas simbólicos de
comunicación es rotulado comúnmente de “afásico”, “autista”, etc. Estos niños existen, son una
realidad, por más profunda que sea nuestra resistencia al uso de esas designaciones. Las causas
que pueden producir estos cuadros clínicos son diversas, pero deseamos destacar aquí una de
ellas: la discapacidad en la discriminación auditiva.
DISCAPACIDADES PRIMARIAS
DE APRENDIZAJE
42 DISLEXIA VERSUS DISFUNCIONES ENCEFÁLICAS MÍNIMAS: HECHOS
HISTÓRICOS
43 LA EXPRESIÓN “DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE”
44 DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE PRIMARIAS VERSUS
SECUNDARIAS
45 REVISIÓN GENERAL DE LAS DISCAPACIDADES PRIMARIAS DE
APRENDIZAJE
46 DISCAPACIDADES PRIMARIAS DE APRENDIZAJE Y DISLEXIA,
DISGRAFÍA Y DISCALCULIA
47 HIPERKINESIA, HIPERACTIVIDAD E INQUIETUD
48 DISOCIACIÓN PROPIOCEPTIVO –VESTIBULAR Y ESCISIÓN VESTÍBULO
–OCULOMOTRIZ
49 COMENTARIOS SOBRE LAS DISCAPACIDADES PRIMARIAS DE
APRENDIZAJE.
42 DISLEXIA VERSUS DISFUNCIONES ENCEFÁLICAS MÍNIMAS, HECHOS
HISTÓRICOS.
En el capítulo I, sección 6, dijimos que desde un punto de vista muy sencillo las
“discapacidades primarias (o ‘especificas’) de aprendizaje” parecen rotularse como “dislexia”,
“disgrafías” y “discalculias”. También dijimos que las manifestaciones externas de estos rótulos
no suministran elementos básicos para una clasificación clínica de las discapacidades de
aprendizaje, la que debe tener una relación esencial con el pronóstico y el tratamiento.
En principal problema de la enorme confusión que existe sobre los significados de
diferentes términos. ¿Qué significa “dislexia”? ¿Qué significa “disfunción encefálica mínima”?
¿Son sinónimos o no?
En ciertas circunstancias pueden ser, prácticamente, sinónimos, pero en otras veces
creemos que tiene diferentes significados. Algo similar sucede con muchas enfermedades:
como médicos, reconocemos los daños encefálicos difusos en adultos (por ejemplo, la
esclerosis cerebral) e identificamos esta sintomatología con la correspondiente a la afasia, pero
en muchos otros casos estos cuadros clínicos no tienen nada que ver entre sí.
Posiblemente, el estudio del origen y la evolución de los términos “dislexia” y
“disfunción encefálica mínima” puedan aclarar sus respectivos significados. Por consiguiente,
resumiremos aquí la historia de ambos términos como rótulos de uso actual en ambientes
educacionales y científicos.
Nos sorprendemos al comprender que muchos autores parecen ignorar que “dislexia” se
reconoció inicialmente como un síntoma afásico en adultos, y luego se preguntan por qué la
dislexia (como síntoma) está localizada siempre, neurológicamente, en el hemisferio cerebral
izquierdo: “Esta situación puede derivar de una presunción implícita en los investigadores de la
importancia del procedimiento lingüístico en la lectura o de la presunción implícita según la
cual el déficit cognoscitivo básico de la dislexia es un déficit del lenguaje”.
Desde 1861, el interés científico internacional con respecto a la afasia en los adultos ha
sido muy grande y durante el último siglo se han publicados varias descripciones de casos
afásico-disléxicos. En realidad, el área 39 del hemisferio cerebral izquierdo (circunvolución
angular) se consideró causa de “dislexia” en los afásicos. Esta presunción se corresponde con
nuestro actual conocimiento neurológico. El adulto con daños en área 39 del hemisferio
izquierdo manifiesta sintomatología disléxico. El adulto con destrucción del área 39 del lado
izquierdo manifiesta sintomatología aléxica. (El término “alexia” viene del griego a, sin, y
lexein, leer.)
S. Kussmaul fue el primero en descubrir discapacidades de lectura con el fin de designar
estos casos. Luego el profesor Berlin, de Stuttgart, creó (según M. Critchley) el término
“dislexia” para reemplazar a “ceguera verbal” con la otra denominación “más correcta”.
Desde el mismo comienzo, “ceguera verbal” o “dislexia” tuvieron relación con la afasia
en los adultos. Cerca de fines del siglo XIX las “dislexias” o “alexias” puras se consideraban
muy raras en los adultos, pero varios casos fueron descritos por diversos autores, en Europa y
América. Durante la primera mitad de este siglo investigadores de todo el mundo convinieron
en que algunos síntomas relacionados con la lectura y escritura pueden aparecer aislados o
aliados a otros síntomas afásicos en los adultos. Se han dicho que diversas zonas del encéfalo
tenían gran relación con estos procesos.
A principios de siglo aparecieron algunos trabajos médicos, especialmente en Inglaterra,
referentes a “nueva” afección que según se suponía era “ceguera verbal congénita”: W. Pringle
Morgan, James Kerr, O. Wernicke, James Hinshelwood, S. T. Orton, entre otros, publicaron
trabajos pioneros sobre el tema. Con excepción de Orton (norteamericano) y Wernike
(argentino), todos los otros eran ingleses.
El desarrollo de los conceptos sobre esta afección, reconocida primeramente como,
“ceguera verbal congénita”, fue el siguiente.
1.- Al principio se la asocio con ciertas formas de la afasia en los adultos
(ceguera verbal, dislexia).
2.- Después de la Primera Guerra Mundial surgió la convicción de que existía
una perturbación “especifica” referente a los procesos de aprendizaje escolar.
Con esta creencia Orton introdujo un nuevo termino: “estrefosimbolia” (del
griego strephein, retorcer, y símbolos, símbolos), que concentraba la atención
únicamente en las disgrafías exhibidas por niños con trastornos de aprendizaje.
Rehusó aceptar las interpretaciones psicológicas de sus contemporáneos para
estas afecciones.
3.- La dislexia fue considerada, especialmente en Dinamarca y Suecia, como un
estado “constitucional” o genético (hereditario).
4.- La dislexia se relacionó con algunos síndromes psicomotores. Muchas veces
coincidió con la presencia del síndrome de Strauss (hiperactividad, desinhibición
y perseveración)
5.- Durante la década de 1960 la dislexia fue identificada por algunos autores
como sinónimo de la disfunción encefálica mínima, del síndrome de Strauss y de
las deficiencias perceptuales.
6.- Otros autores han aceptado un termino más amplio (“discapacidades de
aprendizaje”), incluyendo dentro del mismo a la dislexia. Este es el criterio de la
ley estadounidense cuando menciona, entre las discapacidades de aprendizaje, a
estados diferentes (deficiencias, perceptuales, lesión encefálica, disfunción
encefálica mínima y afasia del desarrollo: véase capitulo I, sección 4).
El concepto de “disfunción encefálica mínima” se ha desarrollado también
considerablemente en los últimos 35 años. A. A. Strauss y H. Werner fueron pioneros en la
descripción de la sintomatología de niños con lesiones cerebrales. Como muchos de estos niños
no presentaban síntomas neurológicos específicos que señalaran la existencia de lesión
encefálica, sus afirmaciones fueron debatidas y rechazadas en varios ambientes médicos. Luego
Strauss cambió la expresión “niño con lesión cerebral” por “niño con lesión cerebral mínima”.
En diversas partes del mundo, durante la década del 50, se celebraron varios simposios sobre el
tema. La principal fue: ¿Podía una lesión cerebral ser tan sutil, tan mínima, que no pudiera ser
registrada por las normas contemporáneas de valoración? Algunos médicos trataron de
introducir la expresión “parálisis cerebral mínima”, pero el diagnostico era peor que la
enfermedad. Otros, como W. Cruickshank y sus colegas, prefirieron mencionar uno de los
síntomas principales de los lesionados cerebrales: “hiperactividad”. Finalmente, en 1962, le
expresión “disfunción cerebral mínima” fue aceptada por la mayoría de los especialistas de todo
el mundo. El término emergió como una conclusión de Ronald Mac Keith después de la
reunión del Grupo Internacional de Estudio, realizada en Oxford, en 1962. Escribió, como
conclusión Número 4: “El diagnóstico se hace sobre los síntomas, de modo que hay razones
para usar la expresión cómoda, pero posiblemente ilógica, de ‘disfunción cerebral mínima’ en
lugar de la expresión anatómica de `daño cerebral mínimo’.
Las disfunciones cerebrales mínimas eran muy comprensibles siguiendo el enfoque
médico de B. C. L. Touwer y H. F. R. Prechtl o el enfoque reeducativo de Cruickshank.
“Dislexia” sigue siendo un término confuso, porque algunos autores lo usan como sinónimo de
“discapacidades de aprendizaje” y otros como categoría especial de discapacidad de
aprendizaje. Aquí emplearemos el término con esté último (y restrictivo) sentido.
De acuerdo con los criterios mencionados, es posible aceptar que ciertas anormalidades
en el nivel cortical pueden producir perturbaciones en: 1) lingua y lenguaje (reconocidas como
disfasia del desarrollo); 2) lenguaje leído/escrito (reconocidas como dislexias); y 3) esquema
córporo-espacial (reconocidas como apragtognosia del desarrollo).
Las deficiencias perceptuales crean discapacidades primarias de aprendizaje por
dificultades de conocimiento auditivo y visual (reconocidas como dificultades en los
mecanismos de lectura y escritura). Desde el punto de vista práctico, las diferencias
perceptuales y la dislexia del desarrollo pueden investigarse por medio del procedimientos
clínicos similares).
Las anormalidades vestibulares y propioceptivas pueden producir discapacidades
primarias de aprendizaje por inestabilidad postural y desequilibrio (reconocidas como
perturbaciones del periodo de atención y aparición de inquietud).
En consecuencia, y resumiendo los cinco síndromes clínicos que aceptamos como
discapacidades primarias de aprendizaje, éstos son:
1.- Disfasia del desarrollo
2.- Dislexia del desarrollo, deficiencias perceptuales
3.- Apractognosia del desarrollo
4.- Escisión vestíbulo-oculomotriz
5.- Disociación propioceptivo-vestibular.
1. Dificultades temporoespaciales:
a) Inversión numérica al escribir:
b) Inversión del orden numérico: 75 en lugar de 57.
c) Falla en la colocación numérica con la debida relación espacial:
85 en lugar de 85
+4 +4
----- -----
d) Operar en orden inverso:
35 lugar de 35
+82 +82
------ --------
1. Dificultades de figura-fondo:
a) Sumar en lugar de restar, o multiplicar en lugar de dividir; a pesar de poseer
los conceptos de dichas operaciones, siendo capaz de descubrir el error por si mismo.
Fallas lingüísticas:
a) Dificultades para comprender un problema escrito. Esto se corrige cuando
el maestro le lee el problema al alumno.
5. Errores extraños o insólitos:
a) Errores resultantes de la falta de conocimiento concreto de las relaciones
que participan en una operación aritmética. Esto se ve incluso en adolescentes
discapacitados, a quienes se supone poseen mecanismos completamente
automatizados.
7
805 Explicación del niño: “No se puede restarle nada al cero
+309 porque no tiene nada que dar. Es mejor que le pida al 8”·
__________
6. Dificultades de sobreestimulación:
a) La operación está llena de errores debido precisamente a su longitud: el niño
puede hacer bien operaciones cortas:
(bien) 749 (mal) 85.697
x 38 x 683
_____ _______
7- Fallas mnésicas:
a) Dificultades para recordar tablas de sumar, restar y multiplicar pese a
existir conceptos numéricos y conocimiento de dichas operaciones. Por ejemplo, el
niño comprende y puede explicar en forma concreta que 2 x 3 es como..... .. o:
pero no es capaz de recordar el resultado automáticamente (6). 29
Como hemos visto, parece que todas las disgrafías y las discalculias son síntomas
de otras entidades clínicas. Sin embargo convenimos en que en algunos casos raros las
discalculias y disgrafías pueden aparecer como entidades aparentemente aisladas. Desde el
punto de vista teórico, esto es perfectamente aceptable, pero en la práctica es muy difícil
encontrar discalculias o disgrafías como estados o condiciones aisladas, pertenecientes a
discapacidades primarias de aprendizaje. Es mucho más correcto decir que son síntomas aliados
a discapacidades de aprendizaje, primarias o secundarias.
DISCAPACIDADES SECUNDARIAS
DE APRENDIZAJE
47 TAXONOMÍA DE LAS DISCAPACIDADES SECUNDARIAS DE APRENDIZAJE
48 ANORMALIDADES BIOLÓGICAS Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
49 RETARDO MENTAL Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
50 PARÁLISIS CEREBRAL, OTROS DAÑOS ENCEFÁLICOS Y DISCAPACIDADES
DE APRENDIZAJE
51 EPILEPSIA Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
52 DEFICIENCIA AUDITIVA Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
53 DEFICIENCIAS VISUALES Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
54 PERTURBACIONES PSICOLÓGICAS Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
55 DIFERENCIAS SOCIOECONÓMICO-CULTURALES Y DISCAPACIDADES DE
APRENDIZAJE
56 ECOLOGÍA Y DISCAPACIDADES SECUNDARIAS DE APRENDIZAJE
Tenemos también casos en que los fronterizos y otros niños con retardo mental
leve se incluyen deliberadamente en escuelas comunes. Si el programa de inclusión toma las
debidas precauciones puede llegarse a la rehabilitación para la vida en la sociedad común. El
mejoramiento social es muy importante para la inclusión de estos niños en ambientes escolares
comunes. El diagnóstico temprano, la terapia temprana y la vida en un medio normal pueden
constituir una tríada de factores esenciales para la rehabilitación de niños con retardo mental
leve.
Se llama parálisis cerebral a todo daño encefálico perinatal o infantil que siempre
se manifiesta con perturbaciones motrices y que nunca empeora.
Como puede verse en este breve resumen de los principales tipos de parálisis
cerebrales, la perturbación motriz de algún tipo (parálisis, paresia y en algunos casos leves,
torpeza) está siempre presente. Otra sintomatología cerebral puede ser visible o no, pero la
perturbación motriz existe en todos los casos.
Naturalmente, los padres también reaccionan ante la deficiencia y esto añade las
influencias de las relaciones familiares al cuadro clínico y a la formación y desarrollo de la
personalidad de los niños epilépticos. Es bien sabido que la personalidad del epiléptico es el
resultado final de la comprensión que tenga la familia del problema y del modo como un asunto
es manejado por el medio general.
Durante mucho tiempo, pero especialmente en los últimos años, se han planteado
muchos interrogantes sobre las drogas antiepilépticas, abriendo así nuevas perspectivas a la
investigación y el uso clínico. Uno de los problemas más importantes que permanecen todavía
sin resolver, sin embargo, es la acción de los anticonvulsivos en las conductas psicosociales y
los procesos cognoscitivos.
El oído y la audición ya han sido diferenciados en este libro (véase capítulo VI,
sección 40). Ambos términos son muy significativos para referirse al aprendizaje, porque es por
medio de los oídos que el lactante recibe por primera vez comunicación humana simbólica
(lingua). Esta es la principal razón por la cual algunos aspectos de la deficiencia auditiva deben
considerarse aquí con todo cuidado.
* En términos prácticos, “decibel” puede definirse como una unidad psicofísicas de medición que
representa la variación más pequeña de sonoridad que puede percibirse auditivamente (en 1000Hz). En física
(acústica) decibel se expresa así:
El trabajo de N. F. Windle con fetos de monos (en los años 1960) mostró la
posibilidad de daño bilateral central en las vías auditivas. Esta clase de daño puede también
presumirse en niños. Anoxia (o asfixia) neonatal, diversos tóxicos y otras causas pueden
producir daño auditivo central. En estos casos es muy difícil lograr lenguaje y hay graves
discapacidades de aprendizaje en habla y lingua.
Los niños con sordera periférica congénita pueden aprender a hablar con técnicas
de educación especial, pero su articulación es siempre defectuosa, obviamente diferente a la
articulación normal. Se obtiene lingua y también lectura y escritura, pero la comprensión del
lenguaje y el lenguaje lectoescrito se logran imperfectamente y con gran dificultad.
Los mejores resultados que podemos obtener con niños sordos congénitos o de
sordera adquirida en la primera infancia se encuentran en la enseñanza especial individual de un
maestro para sordos, en la ubicación en clases regulares de jardín de infantes y escuela, en la
comprensión y el apoyo de la familia y en una terapia completa de adaptación psicosocial. Casi
nunca vemos resultados tan buenos en los mismos niños, pero ubicados en escuelas especiales
para sordos. La conclusión es otra vez la misma: la integración de un niño deficiente a la
comunidad normal es la mejor manera de ayudarlo. Pero permanece en pie la dificultad de
cómo “integrar” la comunidad normal a los niños deficientes.
Los niños amblíopes tienen cierto grado de aferencia visual pero ésta casi nunca
es suficiente para permitir una forma normal (o cercana a la normal) de aprendizaje. Si
relacionamos las consideraciones anteriores con lo que se expresa en el contenido del capítulo
VI, sección 36, será fácil comprender que la demora, distorsión o ausencia de adquisición de la
conceptualización visual de objetos, el control visual temprano de los movimientos, la
conceptualización visoespacial, etc., generan discapacidades de aprendizaje específicamente
humano (por ejemplo, comprensión y expresión del lenguaje lectoescrito), que son secundarias a
la deficiencias principal visual, sensorial o perceptual.
Las perturbaciones psíquicas tienen gran relación con las capacidades humanas
de simbolización y por tanto con las discapacidades secundarias de aprendizaje.
Este tema ha sido muy estudiado en todo el mundo, pero hasta ahora no se ha
preparado su bibliografía amplia e internacional. Desde el punto de vista psiquiátrico, el lector
puede consultar el American Handbook of Psychiatry, compilado por S. Ariete (en especial los
volúmenes I, II, IV y VI,) Por consiguiente, nos referimos aquí al tema en términos muy
generales.
Los estudios psicológicos, por tanto, deben enfocar el ambiente familiar o aquel
en que se desarrolla el niño y determinar claramente qué clase de personalidad y conducta tienen
los individuos que están en contacto con él. Es importante conocer la categoría
socioeconómico-cultural del ambiente, actividades de los padres (o sus sustitutos), relaciones
emocionales entre estos últimos y el niño y tipo de interacción social de éste con los diferentes
miembros de la familia. Sin duda es necesario conocer la conducta del niño dentro de la
familia, en la escuela, en el patio de juegos, etcétera.
De acuerdo con nuestros comentarios del capítulo II, sección 8, los logros
humanos específicos (por ejemplo, lingua y lenguaje) se desarrollan sobre estructuras
biológicas y en respuesta a la estimulación ambiental. Las estructuras requieren cierto nivel de
salud para respaldar el establecimiento de posibilidades simbólicas. Una buena nutrición es
esencial para este respaldo. Proteínas, hidratos de carbono, vitamina B6 y otros elementos
parecen considerarse como sumamente importantes para la actividad encefálica, las habilidades
intelectuales y el desarrollo del lenguaje.
Está claro que todos los déficit tratados en esta sección contribuyen a las
discapacidades de aprendizaje de los niños desnutridos. Lamentablemente, en muchas partes
del mundo la desnutrición puede considerarse una enfermedad socioeconómica endémica. “Si es
cierto que en los países en desarrollo la desnutrición es la causa principal de muerte prematura,
no es menos cierto que el daño en los sobrevivientes es todavía peor”.
1. El nivel de desarrollo y capacidades del niño, de acuerdo con todas las edades
del crecimiento, según datos tomados de los tests de desarrollo de
uniformidad regional.
2. El desarrollo, desempeño y capacidades individuales del niño en las
actividades escolares diarias.
3. ¿Cómo progresa el aprendizaje escolar del niño con y sin refuerzos
especiales? ¿El desempeño escolar del niño es bueno, regular o malo cuando
trabaja solo, con ayuda especial, en la escuela y en su casa?
4. ¿Cuáles son las exigencias y objetivos deseados para el niño en su familia y
su ambiente?
Por consiguiente, los maestros deben conocer el desarrollo general del niño así
como observar el individual, prestando atención también a la aceptación o rechazo y exigencias
del medio.
Sin embargo, algunas maestras aparentemente muy bien informadas en teoría no
son efectivas desde el punto de vista práctico. Otros con pocos conocimientos teóricos de
educación son excelentes. Hace muchos años uno de nosotros dividió a las maestras en dos
grupos: “maestras huesudas y maestras maternales”. Las primeras brillaban en sus
presentaciones en público, pero las segundad tenían más éxito con sus alumnos.
Debemos preguntarnos si la primera condición de una buena enseñanza no es el
enfoque personal del maestro respecto del alumno.
F. L. Ilg y L. B. Ames escribieron en 1964: “Es esta era possputnik, desde 1957,
la educación norteamericana en conjunto ha recibido grandes críticas”. Leímos – y seguimos
leyendo-- muchos libros que expresan esta preocupación. No hay metodologías en las aulas:
hay sólo niños. Los métodos son únicamente formas de acción. Conocerlos es útil, sí, pero
nunca tan importante como tener el “don” de saber enseñar bien. Hay un viejo proverbio
español que dice: “Lo que la naturaleza no da, Salamanca no lo presta” (Salamanca era la
universidad más famosa de España en el siglo XV). Estas palabras son siempre verdaderas:
ninguna universidad, ningún estudio, puede dar el sentido humano que viene de influencias
innatas y ambientales tempranas. Volveremos al tema en la sección 59, dedicada a la
“ecología”.
Lamentablemente, en todo el mundo la burocracia y la política se mezclan en la
educación. Hay que llenar muchos papeles y registros, hay que redactar programas de
computación, evaluar datos de computación, revisar muchos informes, etc. Pero en las escuelas
hay cada vez más problemas. Estas son las recompensas de la “civilización”.
Las ausencias de maestros o alumnos hacen que el desarrollo regular del
aprendizaje se deteriore. A veces las ausencias de los alumnos aumentan hasta que finalmente
los mismos dejan de ir a la escuela por completo. Hay muchos factores que pueden determinar
esta situación, pero probablemente el más importante de ellos depende de influencias
socioeconómicas y culturales. En muchas partes de los países latinoamericanos la deserción
escolar llega a su nivel máximo después del segundo o tercer grado elemental. En los Estados
Unidos de América el punto máximo se halla en la escuela secundaria. Algunos países han
adoptado medidas para evitar deserciones escolares regionales o locales. Por ejemplo, en
algunas regiones, durante la época de la cosecha toda la familia trabaja en ella, incluso los
niños, que por esa razón no van a la escuela. Es en esas regiones que los gobiernos eficaces
trasforman la época de la cosecha en época de vacaciones escolares. Sin embargo, en general la
situación es mucho más complicada. Cuanto mayor sea el nivel cultural de la comunidad más
complejas son las causas que provocan la deserción escolar.
Las socioeconómico-culturales afectan notablemente las oportunidades de
aprender en la escuela. Todos los gobiernos deben comprender que la salud y la educación son
factores muy importantes para el presente así como para el futuro de nuestra especie. No es
factible trabajar con equipos multidisciplinarios compuestos arbitrariamente por profesionales
que aunque trabajen lado a lado lo hacen sin tener en cuenta las contribuciones ajenas y
prestando más atención a la burocracia que a la educación. No es aceptable cambiar con
frecuencia de temas, programas y propósitos en el sistema educativo sin dañar la continuidad y
calidad de la enseñanza y del aprendizaje. Toda región, Estado o país tiene sus propias
realidades y sencillamente no es inteligente imitar lo hecho por tal o cual región sin antes
efectuar un cuidadoso estudio y adaptación. En cuestiones de educar y aprender parece
aplicarse el viejo proverbio chino: “para ir lejos hay que ir despacio”.
EXAMEN NEUROLÓGICO
60 FACTORES NEUROLÓGICOS EN LAS DISCAPACIDADES DE LECTURA DEL
ADULTO.
61 BASES TRADICIONALES DE LA VALORACIÓN NEUROLÓGICAS EN LAS
DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
62 “SIGNOS BLANDOS” EN NEUROLOGÍA Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
63 PASOS PRINCIPALES DE LA VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
64 TESTS MÉDICOS DE LATERALIDAD Y DISCAPACIDADES DE APRENDIZAJE
65 ENFOQUE MÉDICO EN LAS ENFERMEDADES VESTIBULARES
66 EXÁMENES VESTIBULARES ESPECÍFICOS
67 REVISIÓN DE ALGUNOS EXPERIMENTOS RELACIONADOS CON LAS
PERTURBACIONES PROPIOCEPTIVO-VESTIBULARES EN LOS NIÑOS
68 BREVE RESEÑA DE LA LITERATURA REFERENTE AL EXAMEN
PROPIOCEPTIVO-VESTIBULAR
En el capítulo VII, sección 42, reseñamos algunos hechos históricos referentes a la alexia
y dislexia en adultos. Hablamos de alexias “puras”, señalando que estos trastornos están
incluidos generalmente dentro de diferentes tipos de afasia en los adultos. El síndrome de
apractognosia del hemisferio cerebral derecho (capítulo VII, sección 45), con perturbación
principal de las relaciones espaciales, también fue mencionado. En este último caso pueden
observarse discapacidades de lectura como consecuencia del desorden espacial.
En caso de sintomatología disléxico pueden ser útiles los estudios de daño cerebral del
adulto porque la “dislexia del desarrollo” se refiere a niños de seis años o más. Desde esta edad
el lenguaje está regularmente presente (la lingua se trasforma en lenguaje) y la dominancia
hemisférica cerebral puede estar ya establecida. Pese a todo hay todavía una enorme diferencia
entre adultos y niños: los adultos han leído previamente.
Entre las alexias “puras” del adulto pueden distinguirse diferentes tipos referentes a
letras y palabras. Algunos autores consideran también una alexia de frases u oraciones.
Literalmente, la alexia consiste en tener dificultades para reconocer las letras.
Eventualmente se pueden leer palabras, pero sus componentes (sílabas o letras) no pueden ser
analizados. A veces los pacientes comprenden el significado general, o semántica, de una
palabra escrita, pero cambian la palabra: frente a la palabra “crema” dicen “leche” o frente a la
palabra “jardín” dicen “flor”, y así sucesivamente.
Sin embargo, a veces nombres, adjetivos y adverbios se leen correctamente y otras los
pacientes experimentan lo que algunos investigadores llaman “complementación visual” (por
ejemplo, leen “gentilhombre” en lugar de “gentil”).
Las palabras comunes o “de todos los días” se leen fácilmente (hotel, bar, baño, etc.).
Por otra parte, los “logotomas” no pueden descifrarse por medio de la lectura (del griego
logos, palabra, y tome, cortar). Por ejemplo, la palabra “acabamiento” se divide en las sílabas:
“a-ca-ba-mien-to”, pero para encontrar logotomas podemos dividirla arbitrariamente: por
ejemplo, “a-ca-bam-iento” (“Bam” sería un logotoma). Las combinaciones arbitrarias de una
consonante, una vocal y otra consonante usadas en la lingua corriente constituyen logotomas.
En nuestra opinión, entre los estudios más completos de logotomas figuran los realizados
durante la Segunda Guerra Mundial por el gobierno federal de los Estados Unidos de América
durante investigaciones clínicas auditivas. Desde entonces, el estudio de los logotomas se ha
hecho común en casi todos los departamentos audiológicos universitarios. En realidad, no es
fácil descifrar logotomas ni relacionarlos con el resto de la palabra de la cual podrían formar
parte, incluso para un lector competente y experimentado.*
Si el paciente puede leer o entender (sin leer en voz alta) palabras simples, debe
examinarse nuevamente con respecto a su habilidad para leer frases cortar. Si también puede
leer o comprender letras, debe leer frases más complejas (como “Poner la moneda entre la goma
y el lápiz”).
En la alexia literal hay dificultades para reconocer números y cifras. Copiar así como
escribir por dictado también resulta difícil.
La alexia de las palabras permite reconocer correctamente letras aisladas. Pero frente a
una palabra los pacientes tratan de analizar letras o sílabas, la tarea se les hace pronto muy dura
y fallan en la lectura.
Estos pacientes no reconocen las categorías y partes funcionales del habla: confunden
verbos con sustantivos, adjetivos o adverbios.
Los logotomas presentan las mismas dificultades que las palabras comunes. Algunas
frases cortas y simples pueden leerse ocasionalmente, pero las dificultades para leer y
comprender son enormes. A veces la mecánica de la lectura puede ayudar a que el paciente
“lea”, pero no comprende el significado. La lectura y figuras, así como su escritura, es posible.
La alexia de frases es aceptada como una entidad separada por algunos autores, pero su
diferenciación de otros tipos de afasia parece muy discutible, porque todos estos implican un
deterioro de la comprensión.
La alexia total se refiere a formas mixtas de alexias de letras y palabras.
La lectura de números y cifras permanece posible.
En general, las alexias “puras” en adultos permiten un reconocimiento háptico de las
letras plásticas o el reconocimiento kinético con la mano y el brazo creando una forma de letra
en el aire, o el reconocimiento táctil cuando una letra se dibuja en la mano. En muchos casos, el
dictado reiterativo y lento de algunas palabras produce buenos resultados.
Los aléxicos “puros” conservan generalmente intacta la capacidad de diferenciar letras o
números y de reconocer números y figuras, pero no pueden leer letras o palabras. Se les escapa
la representación simbólica de la lectura. Por otra parte el cálculo matemático es posible que
también esté perturbado en algunos casos, pero debemos tomas muchas precauciones antes de
clasificar una dificultad matemática como un trastorno de la computación.
Parece razonable aceptar que el reconocimiento matemático visual y la lectura responden
a diferentes tipos de asociaciones. Desde el punto de vista médico, el reconocimiento
matemático visual responde a relaciones occipitoparietales y la lectura, a relaciones
occipitotemporales.
*Por lo menos una educadora norteamericana, Marnell L. Hayes, emplea logotomas como parte
de un ejercicio de taller para padres y otros, para darles una idea de lo que es una discapacidad de
aprendizaje. Toma logotomas en una hoja mimeografiada que distribuye al público. La tarea es
reconectar estas “partes sin sentido” en un conjunto con sentido. Para los adultos con vocabulario
no muy amplio o que no son buenos lectores la tarea puede ser muy irritante.
Entre los propósitos de este libro hay tres principios que deben quedar establecidos para
el estudio neurosintomatológico de las discapacidades de aprendizaje.
El primer principio se basa en normas tradicionalmente aceptadas de examen
neurológico (por ejemplo, estudio del tono, reflejos, etc.).
El segundo principio se refiere a algunos conceptos neuropsicológicos innovadores que
han valido a sus creadores una bien merecida reputación. Creemos que estos conceptos pueden
ser útiles para obtener resultados fidedignos en algunas áreas.
Finalmente, el tercer principio se refiere a algunas normas psiconeurológicas no
tradicionales, tanto en la semiología como en las conclusiones neurológicas prácticas.
El primer principio acaba de ser considerado en la sección 62. Sin embargo,
debemos recordar que muchos datos neurológicos se obtienen por el examen y la interpretación
de respuestas musculares, y es por ello que la neuropediatría puede definirse como la vasta
sección de la pediatría que incluye enfermedades localizadas en el sistema neuromuscular o que
tienen sus principales síntomas en dicho sistema. En este libro no podemos descartar las
contribuciones de la neuropediatría tradicional que puedan arrojar luz sobre los varios
síndromes reconocidos como “discapacidades de aprendizaje”. Volveremos más tarde sobre el
tema.
El segundo principio se refiere a la inclusión de la neuropsicología dentro del
enfoque semiológico neuropediátrico. Como es sabido, la neuropsicología clínica se ha
desarrollado mucho desde los años de la década iniciada en 1950. Como dijimos en el capítulo
I, sección 1, la neuropsicología se ocupa principalmente de los enfoques médicos básicos que
estudian las relaciones entre las funciones cerebrales y los logros (obtenidos por medio de la
neurología) por una parte, y la conducta humana por la otra. Si bien la neurología tradicional no
establece relaciones entre enfermedades, lesiones o daños encefálicos, y cambios generales de la
conducta, la neuropsicología sí lo hace. De acuerdo con A. L. Benton, las bases
neuropsicológicas son: 1) estudios neurológicos clínicos, 2) experimentos con animales y 3)
valoraciones del desarrollo. Estas bases nos permiten comprender las relaciones entre las
funciones encefálicas y la conducta humana, y es por eso que Benton considera que la
neuropsicología se dirige: 1) a los síndromes de la conducta asociados con lesiones cerebrales
focales; 2) a aspectos del desarrollo, tanto normal como anormal , el esquema corporal; 3) a la
dominancia cerebral hemisférica; 4) a los problemas de definiciones generadas por
perturbaciones afásicas, apráxicas y agnósticas, y 5) a la base neurológica que podría explicar la
existencia de dislexia y demoras del lenguaje. Por consiguiente, la aparición de inadaptaciones
de la conducta, conceptos defectuosos de tiempo y espacio, desorientación derecha-izquierda,
acalculia, apraxia y demás, debe proporcionar datos de profundo contenido neurológico.
Un concepto muy similar fue establecido por A. R. Luria cuando dijo que esta
nueva rama de la ciencia “…se ocupa de los cambios de conducta en pacientes con lesiones
cerebrales localizadas”. Según las palabras de Luria, surge la noción de que la neuropsicología
es esencial para el desarrollo de una psicología científica del hombre, así como para el
diagnóstico temprano y exacto de las lesiones cerebrales focales. Luria creía que las zonas
cerebrales específicamente humanas (por ejemplo las relacionadas con los procesos simbólicos)
podían aportar datos concretos y definidos para un examen neuropsicológico.
El tercer principio se relaciona con normas psiconeurológicas no tradicionales.
Este principio se refiere al análisis comparativo de datos en las diferentes circunstancias de cada
administración del test.
Este mismo principio se basa en tres premisas principales:
1.- La comparación de los resultados obtenidos en situaciones estáticas con los
obtenidos en situaciones dinámicas.
2.- La comparación establecida entre una función (biológica, natural) y una adquisición
(aprendida, adquirida del medio o ambiente).
3.- La modificación de las condiciones habituales de la vida diaria del individuo
(“hábitat”) y las observaciones de cómo ese individuo puede adaptarse a nuevas
condiciones.
El objetivo principal de este enfoque es obtener una dirección clara con un plan de
rehabilitación. Por eso nuestra manera de obrar es, al menos parcialmente, distinta de los
enfoques neurológicos tradicionales. Pero debemos poner de relieve que también empleamos la
neurología tradicional, porque todos sus elementos permanecen válidos. Aceptamos los
principios básicos de la neuropediatría, comenzando por el principio universalmente aceptado
de que la patología infantil es completamente diferente de la del adulto, pese a que ambas tienen
a veces los mismos nombres. Es evidente que los adultos tienen experiencias que los niños
nunca pueden tener a su edad. En cuanto a las discapacidades de aprendizaje, repetimos que es
muy diferente perder la lingua que no llegar a tenerla; lo mismo ocurre respecto del lenguaje.
Test de Wada. Hasta ahora se ha supuesto siempre que la dominancia cerebral puede
determinarse por inyección intracarotídea de amital sódico. Lo cierto es que este tipo de
inyección deprime la actividad hemisférica cerebral ipsilateral por algunos minutos. Por
consiguiente, si aparece sintomatología afásica transitoria (aparte de externalizaciones
heterolaterales motrices y somestésicas), al hemisferio cerebral del mismo lado de la inyección
puede considerárselo como el dominante. Los trastornos de memoria pueden también
manifestarse por este test. recordemos que el hipocampo recibe irrigación carotídea (por la
arteria carotídea anterior). Según B. Milner, se recomienda que el examinador, antes de efectuar
el test de Wada, presente una serie de dibujos (que deben ser nombrados por el sujeto testado) y
algunas frases (que el mismo debe repetir). Inmediatamente después de la inyección el sujeto
debe reconocer o recordar estos materiales. Entonces se introducen una nueva serie de
imágenes y una nueva frase. Si los materiales presentados al sujeto antes de la inyección pueden
ser recordados, en tanto que los materiales correctamente identificados (y la frase repetida)
después de la inyección no pueden ser recordados más tarde, este fenómeno puede reconocerse
como un problema de “registración” o “fijación”, o tiempo de duración de la memoria.
El test de Wada puede ayudar, médicamente, a determinar la dominancia cerebral
hemisférica.
Neumoencefalografía. Muy recientemente (1977) M. A. Dalby y E. Ratjen (en el Aarhus
Kommunehospital, Dinamarca) investigaron con neumoencefalografía a 101 niños “retardados
del lenguaje” y a 100 niños epilépticos sin retrasos de lenguaje. Según una comunicación
personal y según los autores mencionados su trabajo (en prensa en Acta Neurológica,
Estocolmo) encontraron asimetría o lateralización encefálica precoz (“lesiones de naturaleza
atrófica”) en los niños “retardados del lenguaje”. Estos hallazgos apoyan ciertamente la
presunción genética del lenguaje, y en estos casos la adquisición de lingua se demora y hay
deterioro del lenguaje.
Tests de estimulación “dicotómica”. En cuanto a determinar la dominancia cerebral, se
crearon también tests de estimulación “dicótoma” o “dicotómica”. En audiología, los tests
sicóticos se refieren a estímulos simultáneos y diferentes presentados a cada uno de los oídos
(por ejemplo, con equipos refinados es posible recibir simultáneamente dos mensajes diferentes,
uno en cada oído: “24” en un oído y “52” en el otro). El examinador pregunta luego a la
persona qué número o qué palabra oyó. Esta técnica fue creada por E. E. Broadbent en 1954 y
desarrollada principalmente por Doreen Kimura. Desde entonces ha sido estudiada por muchos
autores. En los últimos años se la empleó para la dislexia de desarrollo.
La razón de la recepción muy favorable que ha tenido este test es, probablemente, la
aceptación de que cada hemisferio recibe un mensaje diferente (pese a la división de las vías
auditivas en ambos hemisferios). Por tanto, si un solo mensaje se repetía, el oído que lo había
recibido era el dominante y el lado opuesto del cerebro se consideraba como el hemisferio
dominante. Esto es porque las vías auditivas actúan funcionalmente como las vías muy
pobladas. En otras palabras, Kimura y sus seguidores creen que las pruebas dicóticas pueden
señalar el hemisferio cerebral dominante (o simbólico). Por otra parte, H. Feldmann, M. P.
Bryden y J. B. de Quirós y N. de Elía creen que los estímulos sicóticos son más perceptuales que
lingüísticos y que las respuestas normales pueden ser similares para ambos lados. Creemos que
Kimura empleó procedimientos correctos de valoración, pero que su interpretación de los
resultados obtenidos fue errónea. Un efecto producido por percepción de la lingua (como
proceso imitativo condicionado) no necesita de la dominancia hemisférica para producirse.
Quizás éste pueda ser otro índice importante para la comprensión conceptual de la diferencia
entre lingua y lenguaje y de la significación que la misma tiene para fines de diagnóstico,
pronóstico y tratamiento.
La unidad de los tests sicóticos y del establecimiento de las ventajas del oído derecho
para determinar la dominancia hemisférica cerebral y la presencia de discapacidades de
aprendizaje es todavía relativamente incierta. Actualmente parece razonable creer que la
determinación de asimetría auditiva con tests sicóticos en disléxicos es muy tenue o frágil. Esto
contraría los trabajos originales sobre el tema, que indicaban el hallazgo de importantes
asimetrías auditivas. Nuestra opinión es que un test dicótico no puede investigar más que en
niveles simbólicos básicos (lingua). No puede dar ninguna otra información. Su utilidad es,
pues, limitada.
Una especie de test de estimulación “dicótoma” aplicado a la visión ha sido usado desde
1970 por diversos autores y reseñado en un reciente artículo de P. Satz. En este test se
estudiaron las respuestas visuales de un hemicampo. En 1970, W.F. Keever y M. D. Huling
estimularon, con un sustantivo de cuatro letras, un hemicampo visual de un pequeño grupo de
niños mayores (edad promedio trece años). Al mismo tiempo que se presentaba e sustantivo
había que reconocer también un dígito determinado. Los resultados fueron mejores cuando la
presentación se hizo ante el hemicampo visual derecho. De acuerdo con los autores, estos
resultados no confirman la presunción de dominancia hemisférica del habla incompleta o
demorada en discapacitados para la lectura.
Conclusiones más o menos similares fueron formuladas por T. Marcel, L. Katz y M.
Smith con procedimientos similares de valoración. No obstante, según ellos “la información
lingüística relevante está almacenada con mayor asimetría en el buen lector”, porque el
hemicampo visual derecho era más asimétrico que el izquierdo.
Pese a todo esto, otros autores parecen disentir con estas conclusiones o, por lo menos,
llegan a resultados diferentes. En tal sentido son especialmente interesantes las contribuciones
de S. F. Witelson, quien trabajó no solamente con otros tests de estimulación dicótoma para
audición o visión (ya analizados) sino también con estimulaciones táctiles dicótomas producidas
por formas sin sentido y letras. Witelson escribió: