DENGUE

El dengue es una enfermedad viral aguda, de carácter endemoepidémico, trasmitida por la picadura de
hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente por el Aedes aegypti. En Colombia hay
circulación simultánea de los 4 serotipos e infestación por Aedes aegypti de más del 90% del territorio
nacional situado por debajo de los 2.200 msnm.

La definición operativa de dengue es: enfermedad febril aguda (39-40 ºC) de < 7 días de evolución en
zona endémica (o procedente de ella en los últimos 15 días) de causa no establecida, con al menos 2 de
los siguientes síntomas:

 Cefalea.
 Dolor retroocular.
 Mialgias.
 Artralgias.
 Estado de postración (el niño no quiere hacer nada, quiere estar echado, tumbado).
 Rash o exantema.
 Prueba de torniquete +
 Leucopenia.
 Manifestaciones leves de sangrado.

Paciente que consulte con más de 7 días con fiebre, no se debe pensar en dengue.

EPIDEMIOLGÍA

 La OMS reconoce esta enfermedad como uno de los más importantes problemas de salud pública
internacional.
 Es la principal enfermedad viral humana transmitida por artrópodos y la infecciosa reemergente
más importante de los últimos 50 años.
 40% de la población mundial está en riesgo de dengue, importante enfermedad de transmisión
vectorial.
 En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al año y la mortalidad es de alrededor del 5% de los
casos anualmente.
 En la región de las Américas, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial
en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.
 En los últimos 30 años ha aumentado más de 30 veces la incidencia de dengue.
 Los departamentos con mayor transmisión de dengue (60% de los casos reportados) son:
Atlántico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y
Cundinamarca.
 La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y está estrechamente relacionada
con la calidad en la atención de paciente y la identificación precoz de los casos.
 En los últimos 10 años ha habido en promedio 29 muertes por año.
 Hay infestación por Aedes aegypti de más del 90% del territorio nacional situado por debajo de
los 2.200 m.s.n.m.

HISTORIA

 En el año 1956 se identificó por primera vez al virus dengue.

 El primer caso de dengue hemorrágico documentado en América sucedió en Puerto Rico en 1975.

ETIOLOGÍA
El agente etiológico es el virus dengue, un arbovirus del genero Flavivirus. El virus posee 4 serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país y no
desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta 4
veces. Cada uno de los 4 virus puede producir cualquier cuadro clínico, desde las formas leves, hasta los
cuadros graves que pueden evolucionar hasta la muerte.
El virus consta de proteínas estructurales (E, C, M) asi como no estructurales (NS) y un genoma de ARN.
Cada vez que le da dengue a un paciente los cuadros serán más graves, por la respuesta inmunológica
magnificada o amplificada que despierta el virus del dengue por la memoria inmunológica que deja de los
episodios previos.

GRUPOS DE RIESGO DE TENER DENGUE GRAVE

 Gestantes.
 Niños < 5 años.
 Adultos > 65 años.
 Alto IMC.
 Serotipo viral.
 Infección secundaria.
 Presencia de enfermedades crónicas (HTA, DM II, EPOC, anemia, IRC, enfermedades CV, EAP,
enfermedad autoinmune).

CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN (ciclo humano o urbano)

 Su periodo de incubación (tiempo picadura-aparición de síntomas) gira alrededor de los 7 días

(rango 3-14 días).
 Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada
con el virus del dengue durante el período de viremia, que ocurre después de un período de
incubación de aproximadamente 7 días.
 La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora después del período de incubación (7-14 días).
 El mosquito hembra puede transmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es
de 10 días (rango: 1 - 42 días).
 Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma
simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible.
 El virus del dengue se multiplica en los ganglios linfáticos y luego se disemina a otros tejidos y
órganos a través del sistema linfático y de la sangre.

FISIOPATOLOGÍA
La infección por dengue comienza con la inoculación del virus por el mosquito hembra al humano. A través
de las CD cutáneas la infección se disemina a los nódulos linfáticos regionales, dando lugar a la viremia
primaria.
En una segunda infección ocurre el fenómeno de amplificación dependiente de Acs (citocinas pro
inflamatorias).
La producción de Acs contra la NS1 puede dar lugar a lisis de plaquetas y apoptosis de células endoteliales
contribuyendo a la trombocitopenia y daño vascular.
La apoptosis de LsT puede dar lugar a daño en tejidos como hígado, endotelio y riñón.
Todo este proceso fisiopatológico termina en una extravasación de plasma, además de anomalías
hemostáticas que incluyen trombocitopenia y hemorragias.
La proteina NS1 se produce en la fase de viremia. Cuando esta sale positiva en los exámenes que se
realizan a los pacientes con dengue durante la fase febril hace diagnóstico precoz de dengue (1-7 días).

ETAPAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD

El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en
casi el 90% de los casos). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y puede también
agravarse de manera súbita; por lo cual el enfermo necesita que el médico realice seguimiento,
preferentemente en forma diaria.
Los 4 serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que
pueden llevar a shock y muerte.

El curso de la enfermedad tiene 3 etapas clínicas:

1. Etapa febril (viremia): Es la única etapa por la que pasan la mayoría de los enfermos. Duración
variable, se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La primera manifestación clínica es
la fiebre > 40ºC, que se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias, astenia, adinamia,
rash cutáneo o exantema, leucopenia (< 4000 cel/mm3). En los niños la fiebre puede ser la única
manifestación clínica, puede asociarse a síntomas digestivos inespecíficos (vómito, diarrea),
irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto.
Es el cuadro conocido como dengue sin signos de alarma.
En el dengue la fase de viremia es desde el 1º día de síntomas hasta el 5º día siendo el pico máximo
el 3º día.
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación espontánea o si
es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.

La fiebre no es criterio para hospitalizar a un paciente con dengue. Hace parte del curso natural de la
enfermedad.

2. Etapa crítica: Se presenta usualmente en el momento de la caída de la fiebre (4-5 días) o en las
primeras 24 horas de la desaparición de esta (defervescencia) y dura aproximadamente 72 horas.
Usualmente inicia entre el 3 y el 7 dia de síntomas.
Los signos de alarma que anuncian la inminencia de choque durante esta fase crítica son el dolor
abdominal intenso y continuo, vómito persistente, diarrea, somnolencia o irritabilidad, sangrado
de mucosas y la caída brusca de la temperatura, seguida de hipotermia a veces asociada a
hipotensión postural o lipotimia y hepatomegalia dolorosa.
Aunque puede haber grandes hemorragias (dengue hemorrágico), en niños la complicación más
frecuente es el choque secundario a una intensa extravasación de plasma, en estos casos el
hematocrito se eleva, al mismo tiempo que la radiografía de tórax o la ecografía abdominal muestran
desde líquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame pleural uni o bilateral. La máxima
elevacion del hematocrito (> 20%) coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestra un
descenso progresivo (trombocitopenia < 100.000 plaq) hasta llegar a las cifras más bajas durante el
dia del choque, para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días. Además hay
disminución de diuresis (< 1cc/Kg/h en 24 hs en niños).

Estos signos coinciden con la extravasación de plasma hacia el espacio extracelular, y su

manifestación más grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, inquietud,
somnolencia, hipotermia, sudoración, pulso filiforme (rápido y fino), cianosis periférica o piel
moteada y purpúrica, taquicardia, llenado capilar lento > 2 seg e hipotensión arterial.

El choque está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen, como causa
directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, CID, edema
pulmonar no cardiogénico, FMO (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). Más que complicaciones
del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.

El primer dia afebril se inicia la fase crítica del dengue, siendo el de mayor riesgo de presentarse las
complicaciones (principalmente el choque) y dura 24-48 hs.

Etapa de recuperación: Se evidencia mejoría, durante este periodo el paciente debe eliminar
fisiológicamente el exceso de líquidos que se habían extravasado entre 48-72 hs, hasta normalizar
todas sus funciones vitales. El hematocrito disminuye hasta estabilizarse. El niño sano tolera bien este
aumento de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopatía o nefropatía. Es el periodo de vigilar
una posible coinfección bacteriana, casi siempre pulmonar, asi como el exantema tardío (10 días o
más) que consiste en una erupción clásica “islas blancas en mar rojo”. Se presenta mejoría del estado
general, retorna el apetito. Los pacientes usualmente mantienen por días un periodo de astenia,
adinamia y bradipsiquia (síntoma neurológico caracterizado por la lentitud psíquica, mental o del
pensamiento).
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (caso probable de dengue)
Paciente que vive o visitó en los últimos 15 días un area endémica de dengue con fiebre < 7 días, inicio
súbito, sin causa aparente (FSF), acompañado de 2 o más de los siguientes síntomas: malestar general,
anorexia, náuseas, dolor (articular, muscular, cefalea), rash, leucopenia o prueba de torniquete (+).

Es importante como signo de gravedad la erupción cutánea (eritema o rash) que no palidece a la presión,
estos niños tienen posiblemente una infección por meningococo u otra patología severa que requiere
manejo inmediato. El dengue frecuentemente produce en los niños un rash que tiene características
maculopapulares que suele aparecer al inicio del periodo febril entre el 2º y 4º día localizado en cara,
cuello y tórax. Desaparece a la digitopresión.

Signos de alarma

 Dolor abdominal intenso y continúo.

 Vómitos persistentes (> 3/día).
 Diarrea.
 Hipotensión postural (caída de ≥ 20 mmHg en la PAS o de ≥ 10 mmHg en la PAD, al ponerse de
pie) o lipotimias.
 Pérdida de líquido al espacio extravascular (ascitis, edema, derrame pleural).
 Sangrado de mucosas.
 Hemorragias importantes (melenas, hematemesis).
 Somnolencia y/o irritabilidad.
 Hepatomegalia dolorosa > 2 cm.
 Incremento del hematocrito (≥ 20%) concomitante con caída abrupta de plaquetas (≤
100.000/mm3).
 Disminución de diuresis (< 700 cc/día en adultos; o < 1cc/Kg/h en 24 hs en niños).
 Caída brusca de la temperatura o hipotermia.

Prueba de torniquete
Permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnóstico, pero no define su severidad. No es tan útil
en niños. NO diagnostica dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.

Técnica:
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cm x 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presión arterial.
2. Calcular PAM.
3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 3 minutos en niños (5 minutos
en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
4. Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será (+) cuando se cuentan 10 petequias o
más en los niños (20 en los adultos).
DENGUE EN LACTANTES

 El diagnóstico clínico temprano en los lactantes es más difícil porque los signos y síntomas son
más inespecíficos.
 Presentan con más frecuencia síntomas respiratorios altos, diarrea, convulsiones o
encefalopatía.
 El % de shock es menos frecuente en lactantes posiblemente por un menor grado de fuga capilar.
 Son más sensibles a la sobrecarga de líquidos, compensan menos la dificultad respiratoria.

EXAMENES PARACLÍNICOS

 El hemograma con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnóstico con control
diario hasta 2 días en la fase afebril.
 La leucopenia suele ser un indicador temprano de la enfermedad.
 La hemoconcentración es el primer indicador de fuga plasmática y el que mejor se correlaciona
con la severidad de la enfermedad.
 La trombocitopenia moderada desde la fase febril del dengue y su descenso concomitante con
aumento progresivo del hematocrito es signo de alarma de progresión a dengue severo.

CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO

Hay varios métodos diagnósticos que se pueden realizar para detectar si hay infección por dengue:

Diagnóstico serológico: La serología es utilizada para la detección de Acs antidengue y debe ser solicitada
a partir del 6º día de inicio de síntomas (ELISA).

Diagnóstico virológico: Tiene por objetivo identificar el patógeno y monitorear el serotipo viral circulante.
Para la realización de la técnica de aislamiento viral la muestra debe ser recolectada los primeros 5 días
de inicio de síntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR). El 3 día de inicio de síntomas es el momento óptimo.

Laboratorios
La prueba ELISA de captura para dengue está incluido en el POS y es obligación de las aseguradoras
garantizar el diagnostico de todos los pacientes con formas graves de dengue y de un % de los casos del
dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del 6 dia de inicio de los síntomas.

La IgM es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener títulos bajos en la 1ª semana de la
enfermedad, pero hacia el 5 dia, un 80% de los casos ya presentan elevacion de la IgM y hacia los días 6 a
10, un 93 – 99% de los casos tienen IgM específica detectable. La IgM puede persistir hasta por 3 meses
después del cuadro agudo. Su presencia indica infección actual o reciente.

La IgG específica aparece con títulos bajos hacia el final de la 1ª semana y se incrementa lentamente. En
cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infección con otro serotipo del virus), los
anticuerpos específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la 1ª semana) y pueden dar
reacciones serológicas cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae. Se produce de
memoria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Influenza.
 Enterovirosis.
 Enfermedades exantemáticas (sarampión, rubéola, parvovirosis, eritema infeccioso,
mononucleosis infecciosa, exantema súbito, CMV).
 Hepatitis virales.
 Absceso hepático.
 Abdomen agudo.
 Otras arbovirosis (fiebre amarilla).
 Malaria.  Neumonía.
 Escarlatina.  Sepsis.
  Leptospirosis.  Leucemias agudas.
 Salmonelosis.  Enfermedad de Kawasaki.
 Rickettsiosis.  Púrpura autoinmune.
 Púrpura de Henoch- Schonlein.

TRATAMIENTO
Con base a la HC, examen fisico, cuadro hemático completo con seguimiento del hematocrito, los médicos
debemos ser capaces de determinar si la enfermedad es dengue, en qué fase se encuentra y si hay signos
de alarma.

El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, el
continuo monitoreo y reestratificación de los casos y el inicio oportuno de la reposición hídrica.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico (residente o procede
de área endémica de dengue), se debe precisar el día que iniciaron los síntomas (primer día de fiebre).
Lo anterior orientará al médico a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el paciente.

CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE DENGUE

Las siguientes son las posibles clasificaciones de severidad del dengue:

 DENGUE GRAVE
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
 PROBABLE DENGUE
GRUPO A (tratamiento ambulatorio): sintomático e hidratación
Pacientes con fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), toleran cantidad adecuada de líquidos por
VO, mantienen una buena diuresis, no hay hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y no
pertenece a ningún grupo de riesgo.

 Reposo en cama.
 Uso de toldillo (en la fase febril o viremia): para evitar la transmisión intradomiciliaria.
 Adecuada ingesta de líquidos VO: leche, sopas, jugo de frutas (excepto cítricos).
 Suero de rehidratación oral.
 Acetaminofén: Adultos: 500 mg/dosis (DMD: 4 g), Niños: 10 - 15 mg/kg/día c/6h. Para aliviar
síntomas generales (cefalea, mialgias, artralgias, etc.) y fiebre. Si el paciente es alérgico al
acetaminofén se aplican medios físicos hasta que descienda la fiebre.
 Pacientes con hematocrito pueden continuar manejo en el hogar con seguimiento.
 Hacer énfasis respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la caída de la
fiebre, en caso de presentarlos acudir urgentemente a un servicio de salud.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) están contraindicados en pacientes
con dengue (producen más trombocitopenia). No se debe utilizar ningún medicamento por vía IM.

Seguimiento: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento estricto, se debe realizar una
valoración el día de la defervescencia (1º día sin fiebre) y posteriormente evaluación diaria hasta que pase
el periodo crítico (48 horas después de la caída de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de
plaquetas, hematocrito y aparición de signos de alarma.

GRUPO B (hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico). En II nivel de atención.
Son los pacientes con signos de alarma, signos neurológicos, niños < 5 años, condiciones médicas
coexistentes, con riesgo social (que vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema, etc.)
  Reposo relativo en cama.
 Uso de toldillo (en la fase febril o viremia): para evitar la transmisión intrahospitalaria.
 Si no hay tolerancia de vía oral iniciar terapia IV con cristaloides: Lactato de Ringer a dosis de
mantenimiento (de acuerdo al peso o superficie de Holliday). Si el paciente será remitido deben
iniciarse antes del traslado.
 Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos por vía IV
y después repetir el hematocrito periódicamente (cada 12 a 24 horas).
 Administrar Lactato de Ringer: iniciar a 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas, luego reducir a 3-5 ml/kg/h
por 2-4 h, y luego reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica. Reevalúe el
estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Se deben descontinuar LEV posterior a
estabilización hemodinámica. Ajuste de LEV según monitoreo, condición del paciente y HCTO.
 Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito, aumente la velocidad a
5-10 ml/kg/h por 1-2 horas hasta la estabilización del paciente.
 Acetaminofén: Adultos: 500 mg/dosis (DMD: 4 g), Niños: 10 - 15 mg/kg/día c/6h. Para aliviar
síntomas generales (cefalea, mialgias, artralgias, etc.) y fiebre. Si el paciente es alérgico al
acetaminofén se aplican medios físicos hasta que descienda la fiebre.
 La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de II y III nivel, no se debe administrar
IM, ni en paciente pediátrico. Cuando se utilice se debe informar riesgos.
 Reevalué estado clínico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusión de líquidos.

Estas indicaciones tienen por objetivo:

 Mantener gasto urinario adecuado (> 0.5 ml/kg/hora).

 Identificar disminución del hematocrito por abajo del valor base en un paciente estable.

Si el paciente no mejora con el tratamiento anterior pasar a grupo C (dengue grave).

Seguimiento: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear signos
de alarma hasta que pase la fase crítica, balance de líquidos. Se debe monitorear constantemente (1- 4
horas) signos vitales (TA, PAM, FC, FR), perfusión periférica, glucemia, gasto urinario (4 - 6 hs), hematocrito
(12 hs), función de otros órganos (función renal, hepática), coagulación.

Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo B: Cuadro hemático completo con el fin de evaluar
leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito, transaminasas (ALT, AST), tiempos de
coagulación (PT, PTT), e IgM dengue. Electrocardiograma en paciente con alteraciones del ritmo cardiaco.

GRUPO C (hospitalización y terapia invasiva urgente)

Manejo del shock

El paciente con DENGUE GRAVE es un paciente crítico con alto riesgo de mortalidad, requiere manejo en
una UCI, hidratación adecuada, monitoreo estricto clínico y paraclínico.
Son pacientes que tienen fuga plasmática severa que puede conducir al shock, hemorragias graves,
compromiso orgánico grave.

 Acetaminofén: Adultos: 500 mg/dosis (DMD: 4 g), Niños: 10 - 15 mg/kg/día c/6h. Para aliviar
síntomas generales (cefalea, mialgias, artralgias, etc.) y fiebre. Si el paciente es alérgico al
acetaminofén se aplican medios físicos hasta que descienda la fiebre.
La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de II y III nivel, no se debe administrar
IM, ni en paciente pediátrico. Cuando se utilice se debe informar riesgos.

 Iniciar con una solución isotónica de cristaloides IV a 5-10 ml/kg/h en 1 hora, reevaluar condición
del paciente.
Seguimiento: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear signos
de alarma y el balance de líquidos hasta que pase la fase crítica. Se debe monitorear cada hora los signos
vitales y la perfusión periférica (TA, FC, FR, PAM), diuresis, hematocrito (cada 12 – 24 horas), función de
otros órganos (función renal, hepática).

Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.: IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.
Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad gases arteriales,
electrolitos, transaminasas, albúmina, Rx tórax, Eco abdominal, electrocardiograma, eco cardiograma,
pruebas de función renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalización
se debe tomar TAC de cráneo simple.

HEMODERIVADOS

Indicación de glóbulos rojos:

  Pérdida sanguínea importante con hemoglobina por debajo de 10 g/L. Volumen a infundir 10-15
cc/kg (se pasa más o menos en 1 h).
 Si no hay GR se puede colocar sangre fresca total a la misma dosis 10-15 cc/kg.

Indicación de transfusión de plaquetas:

 Profiláctica: RN y lactantes con conteo ≤ 10.000/mm3.

 Terapéutica: En presencia de sangrado activo (vías digestivas, sitios de venopunción), a cualquier
edad y cualquier conteo plaquetario con recuento plaquetario ≤ 10.000/mm3.
 Dosis 1 U por cada 10 kg.

CRITERIO DE ALTA (egreso)

Todos los siguientes deben estar presentes:

 Ausencia de fiebre por 48 h.

 Tendencia al aumento del recuento plaquetario, usualmente precedido del aumento de
leucocitos.
 Hematocrito estable aun sin líquidos IV.
 Mejoría del estado clínico (no tiene sangrado, vómitos, dolor abdominal, buen apetito, gasto
urinario, sin signos de dificultad respiratoria, etc.).