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IMPRESO DE MATRÍCULA DE ESTUDIOS DE DOCTORADO

CURSO 2020-21

PROGRAMA DE DOCTORADO:_______________________________________________________________________
DIRECTOR/A DE LA TESIS:__________________________________________________________________
TUTOR (si el director no pertenece a la Universidad de Salamanca o al Programa de Doctorado):
_________________________________________________________________________________________________
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
_________________________________________________________________________________________________
(Consultar la oferta del Programa en la web doctorado.usal.es, apartado Oferta Académica)

1. DATOS PERSONALES

Apellidos: _____________________________________________________ Nombre: ________________________

D.N.I. o Pasaporte: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________
Sexo: _______ Nacionalidad: ____________________________ E.mail: __________________________________
Domicilio durante el Curso: Calle __________________________________________________________________
Localidad: ________________________Provincia: _____________________________ Cod. Postal:______________
Teléfono: _____________________País: ____________________
Domicilio habitual: Calle __________________________________________ Localidad: _________________
Provincia: _____________________________ Cod. Postal: ______________ Teléfono: ______________________
País: ______________________

2. DATOS DE MATRÍCULA

ESTUDIOS DE DOCTORADO A TIEMPO COMPLETO

(Marcar el curso en el que se matricula el alumno)

Primer Segundo Tercer 1ª 2ª

curso curso curso Prórroga Prórroga

ESTUDIOS DE DOCTORADO A TIEMPO PARCIAL

(Marcar el curso en el que se matricula el alumno)

Primer Segundo Tercer Cuarto Quinto 1ª Prórroga 2ª

curso curso curso curso curso 1º 2º Prórroga
año año
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4. DATOS ECONÓMICOS

Modalidad de Pago (marcar la opción elegida):

Tipo de Matrícula: Pago en un solo plazo y en efectivo en el Banco de Santander.
(marcar la opción correspondiente) Pago en un solo plazo domiciliándolo.
Pago en tres plazos, domiciliando todos (sólo si matricula
Complementos de Formación)

Cta. domiciliación: ES__ - ______ - _____ - ____ -_____________

Ordinaria
Familia Numerosa 2ª categoría
Familia Numerosa 1ª Categoría
Ayuda al personal
Nombre del Banco: _______________________________________
Nombre del titular de la
Cuenta:_________________________________________________
DNI del titular de la cuenta (obligatorio si es distinta persona que el
alumno)____________________________________________________________________

Becario. Organismo:_________________________________________________________________________

Discapacitado igual o superior 33%_____________________________________________________________

Esta inscripción se formula bajo la responsabilidad del declarante y será nula si se basa en datos erróneos o falsos.
He leído y acepto la Política de Privacidad:http://www.usal.es/aviso-legal.

En _____________________, a ____ de ______________ de _____

Firma del alumno