COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE DURANGO

FICHA MÉDICA

DATOS DEL ALUMNO

Nombre
Semestre Turno
Teléfono Fijo Celular
Dirección
EN CASO DE EMERGENCIA
COMUNICARSE AL NUMERO

ESTADO GENERAL DE SALUD

Grupo Sanguíneo

Si el alumno tiene alguno de estos padecimientos, por favor marcar con una X

Hepatitis Gastritis
Anemia Diabetes
Hipertensión Arterial Epilepsia
Asma Respiratorias
Otra enfermedad gástrica, cardiaca, etc. Especificar por favor:

ALERGIAS A:
Antibióticos SI NO ¿Cuál?
Medicamentos SI NO ¿Cuál?
Alimentos SI NO ¿Cuál?
Animales SI NO ¿Cuál?
Picaduras SI NO ¿Cuál?

APARTADO PSICOLOGICO : DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO

Depresion SI NO
Ansiedad SI NO
Trastorno alimenticio (anorexia
y/o bulimia) SI NO
Fobias SI NO
Trastorno de Deficit de Atencion (
TDAH) SI NO
Otra ( especifica) SI NO ¿Cuál ?

Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas de importancia

¿Padece alguna enfermedad crónica? SÍ NO
Cuál:
¿Toma algún medicamento cotidianamente? SÍ NO
Cuál:
Dosificación
Observaciones que desee agregar

Nombre y Firma del Padre de Familia o Tutor

Fecha