PERMISO DE TRABAJO SEGURO (PTS)

TRABAJO A REALIZAR: FECHA:

EMPRESA CONTRATISTA: Página 1 de 2

AREA / UBICACIÓN / RUTA:

Nombre JEFE /SUPERVISOR: Firma:
Equipo de Protección Personal (EPP) Equipos y Herramientas Tipo de Permiso Requerido

Tipo: Tipo: Equipo de Soldadura Trabajos en Caliente

Gases / Ácidos Equipo de Aire Auto contenido
Antiácido / Nitrilo Espacios Confinados
Herramientas Manuales
Cuero Concentrado Trabajos en Altura
Herramientas Hidráulicas
Aislante de mineral
Otros:
Otros:

Personal Responsable del Trabajo

Nombres y Apellidos DNI FIRMA Nombres y Apellidos DNI FIRMA Nombres y Apellidos DNI FIRMA
1. 5.
3.

2. 6.
4.

Evaluación Evaluación del

Riesgos Potenciales Asociados del Riesgo Riesgo Residual

Contacto, Inhalación de

Mantenimiento de vías
Caídas a distinto nivel

Otro _______________

Otro _______________

Otro _______________
sustancias peligrosas

Golpes, Atrapamiento

(huelgas, disturbios)
Caídas a mismo nivel

Vías , Puentes en mal

Atmosfera Explosiva

Problemas sociales
Material Explosivo,
Shock Eléctrico
Electrocución /

Atrapamiento

Deslizamientos,

Nivel del Riesgo

Nivel del Riesgo
Conductores
(h >1.80 m.)

Inflamable
de manos
Medidas de Control /

derrumbres

Consecuencia

Consecuencia
temerarios
Tareas a Realizar

estado

Exposición

Exposición
Medidas Preventivas

Residual
ASPECTO IMPACTO PROCESO MEDIDA DE CONTROL

EVALUACION DEL RIESGO

EXPOSICION
1 2 3 4 Alto (A)
54.6 109.2 163.8 218.4 54.6 – 218.4

CONSECUENCIA
4
3 20.1 40.2 60.3 80.3
Medio (M)
20.1 – 40.2
2 7.4 14.8 22.2 29.6

2.7 5.4 8.2 10.9 Bajo (B)

1 2.7 – 14.8

NOTA: Para la evaluacion del nivel de riesgo, se considerara, el valor de la mayor consecuencia identificada,asociada al nivel de exposicion

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PRECAUCIONES PARA TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA

Se ha verificado / Inspeccionado el estado de los equipos necesarios para trabajar (EPP, Extintor, conexiones, cables, mangueras, etc.)

Se retiraron los materiales inflamables cercanos al área de trabajo como: trapos con grasa, madera, aceites, líquidos combustibles, etc.

Se verifico que en el suelo del área de trabajo no exista derrames de combustibles o cualquier tipo de liquido inflamable

El ambiente presenta atmosfera explosiva

PRECAUCIONES PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO NA

Solicitar permiso de ingreso a
El trabajo a realizar, requiere ingreso a espacios confinados
espacios confinados

PRECAUCIONES PARA TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA

Se ha verificado / Inspeccionado el estado de los equipos necesarios para trabajar (EPP, Arnés, Línea de vida, Estado de las hebillas, puntos de anclaje, etc.)

Los trabajadores han sido entrenados para realizar el trabajo en altura (h>1.80m.)

SUPERVISOR DE LA EMPRESA EJECUTORA DEL SERVICIO (DECLARACIÓN JURADA) (Llenar sólo en caso de trabajo de terceros)
Yo……………………………………………………., con DNI………………………………., declaro Bajo Juramento, que el Personal a mi cargo que realizara el trabajo de:…………………………………………………………...............……………………., tiene el conocimiento y las habilidades necesarias para el desarrollo
del mismo bajo los estandares de Seguridad y Calidad que se requiere.

Firma de Supervisor del Trabajo:

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR /O JEFE

La persona que autoriza el presente trabajo o servicio de transporte tiene conocimiento de las actividades a desarrollar así como los riesgos que implica. De igual forma, tiene la responsabilidad que el personal que lo ejecuta conoce los riesgos potenciales asociados a esta actividad.

Fecha de Inicio: Nombre (s) y Firma (s) de los Supervisor (s) y/o Jefe (s) :
Hora de Inicio:

CIERRE DEL PERMISO

Motivo del Cierre:

Fecha de Termino:

Hora de Termino:

Responsable del Cierre:

Cargo: Firma

OBSERVACIONES

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