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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 31 Ago 2021 12:56 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1106452038
Nombre : AMMY SARAY CORTEZ CASTRO Fecha Nacimiento : 30 Ene 2004
Dirección : CL 2 B N 2 18 BARANDILLAS Telefono :0
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Zipaquira
Telefono Celular : 3205724021 E-Mail : j.avicor@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUN. HOSPITAL INFANTIL UNIVER SAN Nit : 900098476 Código : 11642
JOSE
Dirección : CR 52 67 A 71 Telefono : www.hospitalinfantildesanjose.org.co
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Feb 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 00278-2135430381
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08312021097737
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902910100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN TOXICOLOGIA CLINICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MariaFB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: MariaFB
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