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AUTORIZACIÓN CONSULTA GENERAL

No. Autorización 32708-2141441575 Fecha y Hora: 31 Ago 2021 13:00 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 72162290
Nombre : ALEJANDRO EDUARDO ORTEGA DAZA Fecha Nacimiento : 06 Jul 1968
Dirección : CR 12C 84 16 Telefono :3057821
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3046462452 E-Mail : ALEJANDROORTEGA1968@HOTMAI
L.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS PRESTIGE Nit : 800003765 Código : 32708
Dirección : CR 47 82 220 PI 1 2 Telefono : 3698585
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Oct 2021
Diagnosticos :I10X Nap Anterior : 32712-2138620272
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08312021095555
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903018600 1 CONSULTA DE CONTROL POR LIDER SALUD CARDIOVASCULAR

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Juan.RP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES