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PER Ú S e gur oI nt egr al d e Sal ud
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DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DETECCIÓN DE PROBLEMAS DEDE SALUD
INGRESO
MENTAL
1 9 0 9 2 0 2 0 10 :
30 220 000 022 PARA TODAS LAS ETAPAS DE VIDA
DE ALTA
TOPES: 1/día, 2/mes, 4/año calendario
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO CIE - 10
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
OBLIGATORIO
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento P D R Z133 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
/
Usuari
o/
Apode
{ TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
29462 ABOCATH N°18 UND 11034 FLUOR NEUTRO PORC. 99208 ATENCION PLANIFICAION FAMILIAR 018
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 18647 FLUOR BARNIZ PORC. 58300 INSERCION DIU
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 24604 IONOMERO VIDRIO KIT
FOTOCURABLE(polvo 58301 REMOCION DIU
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 90782 INYECCION SC O IM
10554 CLAMP UMBILICAL UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 9941.202 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST) 071
16786 MASCARILLA PROTEC. RECTA DESC. UND 31026 PASTA DENTIFRICA NIÑO UND 8814101 INSPECCION VISUAL
EVALUACION CON DEL
COMPLETA ACIDO ACETICO
UMBRAL DE
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 92557 AUDIOMETRIA Y CONOCIMIENTO DEL
HABLA(TERAPIA
CONSEJERIA DE LENGUAJE)
PREVENCION ITS, VIH Y
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 35080 PASTA DENTIFRICA ADULTO UND 9940205 HEPATITIS B
074
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 29448 GUANTES DESCARTABLES PAR 99209 ATENCION EN NUTRICION 005/906
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
FISIOTERAPIA 020
8068 DIU COBRE UND 97782 ODONTOESTOMATOLOGICA 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
060
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL 200
22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND D4341 DESTARTAJE 97124 MASOTERAPIA
CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN SALUD
LABORATORIO - GESTANTES D1110 PROFILAXIS DENTAL 99402.09 MENTAL 1 1 1 022/906
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D0120 CONSULTA ESTOMATOLOGICA 056 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
TX. RESTAURADOR CON RESINA-1
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2385 superficie 15854 CURACION DE HERIDA
TX. RESTAURADOR CON RESINA-
82947 GLUCOSA BASAL D2331 2superficie 057/0 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
RESTAURACION IONOMERO VIDRIO 58
86900 GRUPO SANGUINEO D2395 1 superf. 11750 EXCERESIS DE UÑA
86901 FACTOR Rh D2397 RESTAURACION
2 superf.
IONOMERO VIDRIO
15854 RETIRO DE PUNTOS
85018 HEMOGLOBINA D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
059
EXTRACCION QUIRURGICAS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D7240 DENTALES 90780 INFUSION INTRAVENOSA
CONSULTA ESTOMATOLOGICA INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D0160 ESPECIAL 070 90784 INTRAVENOSA
OBSERVACIONES 69210 LAVADO DE OIDO
NEBULIZACION CON PRESION POSITIVA
CODIGO NOMBRE IND EJEC DX CODIGO NOMBRE IND EJEC DX 94640 INTERMITENTE
59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 92507 TERAPIA DE LENGUAJE
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
99131 ELECTROCAUTERIZACION
30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado