saesvoens raga reouytenersctene: | abe oo Eo DOMINIQUELA ORTEGON MOSQUERA, MEDICINA GENERAL Ca Te Dinan ae Te eS Salud Paint: SERNA CAROS, NELSON, lderfendea con 36753850 CENEO [eveinew: __seAten versino 1 |Regimen/TipoPaciente: SUBSIDIADO/SUBSIDIADO |Nombre dela Entidad: | EMSSANARSAS ORAAS ROMOGONT teconiacin’ MEVENCIROMOSONY abn, (entnder Once 23804 aveneon DiagnSsico: £139; DIABETES MELLITUS NO NSULNODEPENDIENTE, SI MENCION DE COMPLICACION peso-70.5ke- Tallest 7Bem -Superie Corpral:.57m2 ToT MEDIEAMENTOS Tn z Fecha de inicio | Medicamento Generico sustieaion | Obcorvacones Pesala cantidedsotetade (Numeros/ Letra) jajosyaoaz 036 | EvPAGURIOZNA 75 MG T TABLETAS, Oral Coda 72] 380 raBtera horas, por 50 as [ Heo QUEENA oo renutnron SERRE A OTEOON OSEAN GHA 6 og 0 | Finmado Electrénicaments IS-WUISHGARCES. Diceetién: RA 29 31A 39 LU H GARCES Telefone:t851717 130% SANTIAGO DE CALI -COLOMBUA- Web: ww:ey ON DEL PACIENTE Tipo y némero de identiicacion: CC 16713850 Pacienie: NELSON SERNA CLAROS) ce Salud Fecha de nacimiento (ddimmiasaay- 2107862 Centro [Ededy género:_56 Afios, Mascull Taenifioador neo: 33960 fFinenciedor EMSSANAR SAS Pagina 1 de 8 NOTAS MEDICAS NEE E: ‘Alergioos “DIPIRONA Peielégicoe Diagndstico: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) - 10K. Desconocide: Si Diggnéstico: DIABETES MELLITUS NO INSULINCDEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION Ena, Fermacolégicce ‘Mesicamento: METFORMINA 850 MG TABLETA. Doss: 1. Unidac: TABLETAS. Vie: Oral. Frecuenci: (aca 8 horas “Mesicemento: ENALAPRIL MALEATO 6 MG TASLETA, Dosi: 1. Unided: TABLETAS. Via: Ore Frecuencia: Cade 12 horas. Fecha: 24/08/2021 06:38 - Ambulatora- Sede: ‘1-LUIS H GARCES - Ubicacién: PROMOCION Y PREVENCION. ‘Consulta mécice - MEDICINA GENERAL ¢ Causa extems: otras Finalidad: No Apica ‘Condiciones del paciente: Paciente Crénico ANAMNESIS ‘ Motivo de consults: "PARA FORMULAR LA EMPAGLIFOCINA" Enfermedad actual: PACIENTE DE 56 ANOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, HIPERCOLESTEROLEMIA PURA. PAGIENTE CONSULTA EL DIADE HOY PARA SOLIGITUD O& MEDICAMENTO DE BASE EMPAGLIFOGINA, REFIERE EN EL MOMENTO ESTAR BIEN, NIEGA PALPITACIONES, BOLOR TORACICO, DOLOR ASDOMINAN, U OTRO SINTOMAO SIGNO ASOCIADO, -ANTECEDENTE POLITRAUMATIZADO EN 17/12/2017 "ANTECEDENTE ALERGICO ALADIPIRONA, EN MANEJO FARAMACLOGICO CON: 1 EMPAGLIFOZINA 25MG CADA 12 HORAS 2. ACETAMINOFEN S00MG CADA 8 HORAS, SIN PRESENTA DOLOR. 3 ENALAPRIL20 MG, 1 TABLETA CADA 24 HORAS ‘4, ROSUVASTTAINA 20 MG DIA POR (F!09/07/2021)TRES MESES FUE VALORADO POR -21/0812021 FOR NUTRCION i 8108/2021 POR OFTALMOLOGIA: REFIERE LE REALIZARON PROCEDIMEENTO DE PTERIGION Y CATARATA DE OO DERECHO TIENE PENDIENTE: - VALORACION PSICOLOGIA, MEDICINAINTERNA, ULTIMOS PARACLINICOS 10i08/200% Tiiglegridos 128 0-200 488 oid Colesterol de Muy Baja Densidad (VLDL) 28 o-30 38 mold (Colestrol Total ter 110-200 225 malel Colesterol de Alta Densidad (HOL) 52. a mga Colesterol de Baja Densidad (LDL) 108" 100-130 140 mola Glicemiaonaynas 148 404 gia Glicemia post horas 474 216 gi Carga ce Glucoss. Desayuno Post 4pm GHBAIC Hemoglobina glooslaca 7.38, 48-59 7.76 % REVISION POR SISTEMAS Revisi Fisice: ‘Sislams neurolégco: Normal Firmado eléetrénicamente Documentoimpreso al sia 24/09/2021 08:27:52oF . Eas Ce ESCO NELSOH SERNA EEAROE Salud Fecha de nacimiento (ddimm/aaea): 2710/1964 Centro Elsi goer Be Mar Mee Seat SE rae RSCANAR EAS NOTAS MEDICAS EXAMEN FISICO ig Presignariefal (mmHg): 120/80, resin arti media(mmhg): £3 Frecuencia carciaca(Lavmin): 86 Frecuencia rspirtoria(Resplmin: 18 Seturacién de oxigeno: 98% Temperatura(‘C). 36, 5 Estado de conciencia: Aorta Peso(Kg): 70.5 Talla(cm 178 Supericie corporal(n2}: 1. 8 Inclee de maze cerpora(Keim2): 22.2 Examen Fisioo: ‘Aspect general ‘Aspecio general: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, TRANQUILO, NO LUCE TOKICO, NO LUGE ALGICO, NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.. 4 cabeza t Geéneo : Normal ; Tree 4 CCorazén : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO SE AOSCULTAN SOPLOS. uimones : TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS. Mamas: Normal ‘Abdomen ‘Abdomen : Normal Extremidadss Exremigades superores : Normal {Extremidades inferiores: EXTREMIDADES SIN EDEMAS, NORMOPERFUNDIDAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS, PULSOS SIMETRICOS ++ Fiely snexos ely anexos : Normal rolegico "Neurolégico : ALERTA, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, Diagnéstcas actvos después de a nota: 10X- HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA), Fecha de ciagndstic: 2011012020, Eded al dlagnéstic: 55 ‘fos, Disgnéstico de Ingreso - E119 - DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENGION DE GOMPLICACION, Fecha de iagnéstico: 080712020, Edad al dagnéstic: 55 Ao ANALISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO. ‘Andlisie del caso: PACIENTE DE 56 ANOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, HIPERCOLESTEROLEMIA PURALDL 109, CIFRA TENSIONAL EN PARAMETRO ESTABLE, PACIENTE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFIGULTAD RESPIRATORIA, TIENE PENDIENTE VALORACION PSICOLOGIA. NEDICINAINTERNA, SE SOLCITA PARACLINICOS DE CONTROL. SE FORMULA MEDICAMENTO DE BASE. SE DAN RECOEWINDACIONES Y PAUTAS DE ALARMA, PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA, lan de mano: 1, EMPAGLIFOZINA 25MG CADA‘12 HORAS. CONTROL DE PERFIL LIPIDICO Y GLUCOSAPRE YPOST 4 PM EN UN MES ‘SEDAN RECOMENDACIONES Y PAUTAS DE ALARMA. (Observaciones: Se dan recomendaciones para estos de vida ealudabe: Realizar de eericio de manera regular sogtn su capacidad, evar aimentacién belencesda evitanco consumo ta alimentos grasos y alls en azuoares, Evitar autormacicarse, Hacer uso de los programas de promocién y mantenifiento dale sslud que Ia Red de Salud del Cenzo le otece @ Usted 0 los miembros de su gruno familiar, ome adontoogie,higiene ore, planiicacién femiler, Vacunecién, Joven, Veja, datecsén de losgo carsiovasculsr y detecsiontemprane ee ‘snformecades no ransmisibies, ‘Se dan recomendaciones pare eutoculdado, como higiené de manos, anes y después de tomar los alimentos y user los servicios saritarios, en caso de {os cubrirse con un pafuoo o patio ideslmente. Se recommenda consuitar en Urpencias el prosonta dficutad resptsora, dolor intolerable, cambios en esfera ment ‘sepia considere el usuario. flebre que no se puede contolaro ‘Se brinds educssisn sobre algunos derechos y deberes del usuario: Tene derecho a recbi alencién integral, rato digno sin ciscriminacién, escoger el {eatemiento propuestoo negarse al raiamleniorecomendado, recibir informecion completa y confidencatdad Tene ol deber de prasonvar os ‘documentos requeréos y ectualizades, cumplrconles obligeciones fnancieras, cular las instalaiones, cumpliriasnormas e insttueciones,respeta al personal, ligenciar alla volunaria en Caso de no aceptar ioe métodos de relemienio. ‘Se brinda educacion sobre trato adecuado y denunear toda ferma de violencia sexual fisic. Firmade electrénicamente Documentoimpreso elie 240872021 08:27:52NOTAS MEDICAS FFmato por. DOMINIQUE noe ve ORDENES MEDICAS 0° ArbultoalExtere - MEDICAMENTOS 2assonan oe ENMPAGLIFLOZINA25 MG TABLETA 1 TABLETAS, Oral, Cada 12 horas, por 80 clas ‘AmbuiatorialE tera - LABORATORIO CLINICO ‘2010972021 08:36 Colesterol de Ata Densidad [HDL] ‘AmbulatotialEtere - LABORATORIO CLINICO 24/09/2021 08:38 Colesterol de Baja Densidad [LDL] Autometizeda ‘AmbulatoriafEdeme - LABORATORIO CLINICO 2410912021 08:38, ‘Tiigloardos ‘AmbuiatrialEteme - LABORATORIO CLINICO 2ai0812021 08:38 Colestrol Total Ambulatriaf&xeme - LABORATORIO CLINICO 2arnazez1 08:37 Giueoss en Suero u Otro fuldo diferente @ Orne GLUCOSAPRE Y POST 4PM CONTROL Firmade electrénicamente TA a [Tipe y numero de identiicacion: CC 16713850 Paciente: NELSON SERNA CLAROS) Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa): 2107864 [Edad y género: 58 Afos, Masculine Tdentiicador Unico: $3380 [Financiador: EMSSANAR SAS 1 Pagina 6 de 3 JERA, MEDICINA GENERAL, Registro 0020, CC 29689060, e 240912021 08:35 Documento impreso al dia 24/09/2021 06:97:52282 16,713,850 SERNA CLAROS FECHADE NAcIMIENTO 21-OCT-1964 BUCARAMANGA (SANTANDER) LUGAR SE NACIMNTS 78 O+ M ESTATURA Gs.AH 29-JUL-1963 CALI FECHA Y LUGAR O= EXPEDICION Inovee Deneve ain pacisraadon Nace, R ‘8-3101990-01179565-480016719850.20201112 OU72#DEIBEAI —_goTaTORNES