Ficha de Sintomatología COVID-19 de regreso al trabajo

Esta ficha es una declaración jurada que nos permitirá conocer tu situación actual de salud con
respecto al COVID-19.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de los demás, y a la
mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

[ ] Sí acepto. [ ] No acepto.

1. Marca en el siguiente cuadro con una (X) en las casillas de SI en caso de que en los
últimos 14 días calendario has padecido uno de los siguientes síntomas (de ser necesario
puedes marcar más de una)

SÍNTOMAS SI NO

Sensación de alza
térmica o fiebre

Tos, estornudos o
dificultad para respirar

Expectoración o flema
amarilla o verdosa

Sensación de Falta de gusto u

Olfato

Dolor de cabeza intenso

Malestar General

Contacto con persona(s)

con un caso confirmado
de COVID-19

Está tomando alguna

medicación

2. De haber marcado la opción SÍ en ¿estás tomando alguna medicación? Detalla cuál o

cuáles:
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3. Tienes algún familiar en casa que haya sido confirmado con el diagnóstico de COVID-19

4. En qué fecha fue diagnosticado/a

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Firma del Colaborador

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