ORDEN DE SERVICIOS

Sede: Orden Nro. 6055174280

Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
MARIA ALICIA MOTTA 28545718 73 Años BENEFICIARIO UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA
QUINTA
Contrato Plan Semanas Rango
SUBS-UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA SUBSIDIADO 0 1
QUINTA
Solicitado Por

Expedida a
VIVA DIAGNOSTICO-IMAGENOLOGIA IBAGUE
Diagnostico

Direccion
CARRERA 2 # 11 - 61 63
I A
M170 - GONARTROSIS PRIMARIA, BILATERAL
Telefono
2596403

Código
873420
Servicios
RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP, LATERAL)
P Nota Tarifa
$ 19090

O
873422 RADIOGRAFIA DE RODILLAS COMPARATIVAS POSICION VERTICAL (UNICAMENTE $ 8440
VISTA ANTEROPOSTERIOR)

TOTAL $ 27530

C Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Entregado Por
ALEXANDER LAGUNA PINZON ____________________________________________
sc505006 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2021-09-07 19:00:46

Validez de la Orden: 180 Días Desde: 2021-09-07 - Hasta: 2022-03-06 *6055174280*
ORDEN 6055174280 - SERVICIOS - 2021-09-25 10:13:22 - PAGINA 1 DE 1