PEDIDO DE COPIA DE HISTORIA CLINICA

Montevideo, _________________________
Archivo Medico
Presente

Por intermedio de la presente, quien suscribe_________________________

_______________________________ C.I. Nº _________________________
Teléfono de contacto _____________________.
Solicito copia de mi Historia Clínica por lo dispuesto en el artículo 42 del
Decreto 258/992 (en caso de ser parcial, especificar) _______________
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______________________________________________________________.

Motivo de la solicitud:
Baja Bps Consulta Externa
Otros

Autorizo a _____________________________________________________.
C.I. Nº _______________________ a retirar la fotocopia en mi nombre.

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Firma Aclaración
Adjuntar copia de Cedula de Identidad del titular y en caso de autorizar a alguien deberá presentar Cedula de Identidad.