Epistaxis

El termino epistaxis define a toda hemorragia proveniente de fosas nasales.

proceso banal y autolimitado, fácilmente manejado desde la atención primaria, pero a veces
puede comprometer el estado general del paciente,

 principalmente en mayores

Se estima que el 60%- 70% de la población sufrirá algún grado de epistaxis en su vida.

solo un 10% de los afectados buscó atención medica.

 sólo el 6% requerirá atención médica para su tratamiento y control.
 La mayoría de estos pacientes (90%) no tienen causa sistémica subyacente
 y, cuando la hay suele ser de orden hematológico, principalmente
o la púrpura trombocitopenia inmune (PTI).

 Su incidencia es maxima en los niños, adolescentes y ancianos, mayoritariamente de sexo

masculino.
 mayor prevalencia en niños y ancianos.
 Se observan variaciones estacionales,
o mayor incidencia de episodios durante los meses de invierno
 (relacionados con infecciones respiratorias altas)
 variaciones de temperatura y humedad

Epistaxis idiopática recurrente

 Hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16 años en quienes no se ha identificado

una causa.

Epistaxis grave

 Hemorragia nasal que no puede ser controlada por métodos convencionales,

o (presión local, cauterización, taponamiento)
o y en la que no se identifica un sitio preciso de sangrado.

Fisiopatología
Clasificación.

Según su origen anatómico

 puede dividirse en anterior y posterior.

 La de localización anterior
o es la más frecuente (90- 95%),
o que se origina de un plexo vascular localizado en el tabique anteroinferior (área de
Kiesselbach).
 y la mayoría de estos sangrados son autolimitados.
o El pequeño porcentaje de casos, en este grupo, que requiere tratamiento, es
fácilmente controlado con medidas locales y conservadoras
 (cauterización y/o taponamiento nasal anterior mínimo).
 La epistaxis de localización posterior
o ocurre en un 5 a 10% de los casos
 Menos comunes pero más graves que se originan en el tabique posterior que reviste el
hueso vómer, o lateralmente en el cornete inferior o el medio.

o suele requerir manejo con más frecuencia.

o tienden a producirse en pacientes que tienen vasos sanguíneos ateroscleróticos
preexistentes o trastornos hemorrágicos y que sufrieron cirugía nasal o de los
senos.
o

Etiologia

factores predisponentes como son los ambientes secos y el uso crónico de vasoconstrictores
(descongestionantes) tópicos.

Las causas más frecuentes de epistaxis son

1) de origen traumático, generalmente digital autoinducido

2) El uso de medicamentos tópicos y la inhalación de cocaína.
3) Rinitis y rinosinusitis crónicas.

El 5 al 10% de los pacientes con epistaxis pueden tener patología sistémica subyacente.

 90% se asocian a PTI

 menor porcentaje, a otras alteraciones de la hemostasia (EvW, insuficiencia hepática) o
patología hipertensiva

Por otro lado existen causas locales y causas generales.

Causas locales:

 Procesos infeciosos-inflamatorios nasales: rinosinusitis, enfermedades granulomatosas

como la tuberculosis, la granulomatosis de Wegener, sífilis, etc
 Anomalías septales: desviaciones o perforaciones del tabique nasal
  Tumores benignos o malignos de las fosas y senos paranasales
 Cuerpos extraños intranasales
 Traumas nasales-faciales: accidentales o quirúrgicos
 Rinitis seca y atrófica

Causas generales:

 Discrasias sanguíneas:
o coagulopatias congénitas como las hemofilias o adquiridas por el uso de
anticoagulantes o antiagregantes
 Enfermedades vasculotensionales:
o hipertensión arterial, vasculopatía diabética
 Anomalías vasculares:
o Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, malformaciones arterio-venosas.
 Hormonal:
o durante la pubertad y el embarazo se produce un aumento de la vascularización
de la mucosa nasal.

Síntomas

 escasas y autolimitadas.
 Sangrado de mayor cuantía
o Manifestarse por salida de sangre por una de las narinas y/o hacerse bilateral en la
medida que la sangre refluye por la parte posterior de las fosas.
 Expulsada por boca si la sangre se dirige hacia la nasofaringe.
 Casos más severos el paciente puede encontrarse
o mareado con sudoración, taquicardia e hipotensión.
 Frecuente la presencia de náuseas y emesis debido a la deglución de la sangre

Diagnostico

 El principal objetivo será identificar la localización del sangrado

o suele ser suficiente una rinoscopia anterior
 la mayoría de los sangrado se origina en la parte más anterior del septum
nasal.
o Puede ser necesaria la realización de una endoscopia nasal y la exploración de la
orofaringe.
 Los pacientes con sospecha de neoplasia requieren de exploración
endoscópica realizada por especialista

En ocasiones y con el objetivo de explorar mejor las fosas, el médico puede aplicar

 algodón con vasoconstrictor tópico o usar un aspirador para eliminar los coágulos.

La historia clínica completa

  con énfasis en antecedentes heredofamiliares
 y personales patológicos (Uso prolongado de gotas nasales, ácido acetil salicílico,
anticoagulantes etc) de hemorragia permite el diagnóstico en más del 90%.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual:

 deben intentar determinar de qué lado comenzó la hemorragia;

o afecta con rapidez a ambas fosas nasales,
o casi todos los pacientes pueden localizar el flujo inicial de un lado,
 lo cual centra el examen físico.
 Debe establecerse la duración de la hemorragia
o así como cualquier factor desencadenante (p. ej., estornudo, soplado o hurgado
de la nariz)
 Los intentos realizados por el paciente para frenar la hemorragia.
 Puede ocurrir melena y hematemesis
 Los síntomas asociados importantes previos al comienzo
o incluyen los de una infección de las vías respiratorias superiores,
o sensación de obstrucción nasal
o dolor nasal o facial.
 Debe identificarse el momento y el número de las hemorragias nasales previas y su
resolución.

Revisión por aparatos y sistemas:

 Debe interrogarse acerca de los síntomas de sangrado excesivo,

o formación fácil de hematomas,
o Melena ,hematemesis, hemoptisis, hematuria, gingivorragia, flebotomía, o con
traumatismos menores.

Antecedentes personales:

 Antecedente familiar de trastornos hematológicos

 Enfermedades asociadas con deficiencias en las plaquetas o la coagulación, en especial
o cáncer, cirrosis, HIV y embarazo.
 Fármacos: Apirina y clopidogrel, heparina y warfarina.

Examen físico

 Signos vitales
o que permitan indicar disminuciones del volumen intravascular
 (taquicardia, hipotensión) e hipertensión marcada.
En caso de hemorragia activa, el tratamiento debe comenzar en forma simultánea con la
evaluación.

La inspección

 difícil durante la hemorragia activa,

 primero que debe hacerse es detener la hemorragia
 La nariz es examinada usando un espéculo nasal y una lámpara de luz clara o un espejo
cefálico, que deja una mano libre para manipular la aspiración o algún instrumento.

 Los focos de hemorragia anterior suelen evidenciarse en el examen directo.

 Si no se evidencia ningún sitio y hubo sólo 1 o 2 sangrados nasales menores, no es
necesario un examen ulterior.
 Si la hemorragia es intensa o recurrente y no se observa ningún foco, puede ser necesario
realizar la endoscopia con fibra óptica.

El examen general debe investigar signos de trastornos hemorrágicos,

 como petequias, púrpura y telangiectasias periorales y de la mucosa bucal, así como

masas intranasales.

Signos de alarma

Signos de hipovolemia o shock hemorrágico

Uso de anticoagulantes

Signos cutáneos de un trastorno hemorrágico

Hemorragia que no cesa por la compresión directa o con torundas de algodón embebidas en un
vasoconstrictor

Recurrencias múltiples, en especial sin una causa clara

Estudios complementarios

A los pacientes con síntomas o signos de un trastorno hemorrágico y los que presentan epistaxis
intensa o recurrente, se les debe realizar

 hemograma completo, TP y TTP.

La TC puede realizarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o sinusitis.

Tratamiento
El tratamiento dependerá de la etiología, la localización y de la severidad del sangrado.

sangrados menores suele ser suficiente

 Realizar presión sobre la fosa nasal afecta por unos 15-20 minutos.

Sangrado de mayor severidad

 Cauterización química con nitrato de plata

o Es necesaria la clara identificación del punto sangrante.
 Taponamiento nasal anterior
o se puede realizar con diferentes materiales,
o

Masos más severos se usan los taponamientos posteriores

 siendo usual el ingreso hospitalario del paciente.

taponamiento nasal con gasa lubricada, material expansible (Merocel o esponjas kennedy) y
sondas inflables (Foley, Epistat, Rush) es la primera opción de manejo, con porcentajes de
respuesta del 60 al 80%.

La aplicación de hemostáticos locales (Gelatina bovina con trombina humana

Tratamiento quirúrgico:

 Esto se puede realizar bajo

o anestesia general o sedación
o visión endoscópica.
 electrocoagulación con pinza monopolar o bipolar
 ligadura arterial
 Menos frecuente la fotocoagulación con láser.