CONCEPTOS BASICOS

DE RADIOTERAPIA
Y
RADIOTOXICIDAD
Dr. ENRICO ROBERTO CARUSO
MEDICO ESP. ONCOLOGIA RADIOTERAPICA U.B.A.
 INTERACCION CON LA MATERIA

Partículas cargadas

Interacciones Eléctricas
• Ionización
Ocurre Ionización
• Excitación
Cambios químicos

Efectos biológicos
DISTANCIAS DE PENETRACION
 Exposición promedio del hombre a fuentes
naturales y artificiales

Artificial
13%
Rayos cósmicos
10%
Radón
47%

Gamma
terrestre
14%
Alimentos Torón
12% 4%

Radiactividad natural 87%, artificial 13%

 RADIACTIVIDAD NATURAL

El Radón en Nuestras
Vidas
El Radón es una de las principales
sustancias que contribuye a la
dosis
que recibimos de manera natural.
El Radón es un gas noble que se
filtra
hasta el interior de nuestras casas
desde
el subsuelo.

Es curioso observar cómo ésta

dosis
es mayor en países fríos, donde la
ventilación es menor
Radiación en Medicina

Medicina Nuclear

Radioterapia
 INTRODUCCION

A partir del conocimiento curativo de la radiación sobre tumores, la

radioterapia ha adquirido gran importancia en la terapéutica antineoplásica.

CURABILIDAD DE LA RADIOTERAPIA

 50% de los cánceres pueden curarse con la

contribución de diversos métodos terapéuticos:
Radioterapia 27.5%

Cirugía + Radioterapia13.8%
 ACELERADOR LINEAL

 Equipo que genera Rx

de alta energía y sirve
para el tratamiento de
radioterapia.

 En niños se utiliza
baja energía.
ELABORACION DE MASCARAS DE
FIJACION

 Sirve para que el paciente este siempre en la misma

posición y para inmovilizarlo.

 Se fabrica con material termomoldeable, (parecido al

material que se utiliza en las fracturas óseas)
 SIMULADOR

 Se utiliza antes del

tratamiento, para localizar
(simular) las áreas donde
se dará tratamiento
(campos).
 Se toma fluoroscopia y
radiografías.
 Puede ser un
procedimiento tardado
CORTADOR DE MOLDES

 Sirve para hacer

protecciones
personalizadas del
paciente.
 Minimiza efectos
secundarios.
 CORTADOR DE MOLDES

 En base a radiografías
del paciente, se corta
en un duroport
(styroform), luego se
coloca metal fundido,
para hacer la
protección.
EQUIPO DE TRATAMIENTO:
TELETERAPIA
 EQUIPO DE TRATAMIENTO

Superficial
 Emiten rayos de baja energía (50-250kv) y
se destina a tratar tumores cutáneos
superficiales
 Necesitan medios simples de
radioprotección
 APARATOS DE ORTOVOLTAJE

 Producen rayos de

200 – 400 kv
 Pueden utilizarse en
tumores cutáneos
semiprofundos
 Medios de radioprotección
simples
 APARATOS DE COBALTO 60

 Emiten radiación gama de alta energía promedio

1.25 MeV
 Permite tratar neoplasias poco profundas (encéfalo,
cabeza, cuello, mama y extremidades)
 Mecanismo de radioprotección importantes y
permisos especiales
APARATOS DE COBALTO 60
ACELERADORES LINEALES

 Su principio fundamental es la aceleración de

partículas cargadas (electrones) y la producción
artificial de rayos de energía alta.

 Los que van de 4 a 6 MeV tienen las indicaciones

de Co60 y los de 10 a 30 MeV constituyen
tratamiento para tumores a profundidad
ACELERADORES LINEALES
 RADIOPROTECCION

Existen diferentes riesgos potenciales de las

radiaciones entre ellos:

Carcinogénesis radioinducida y teratogénesis.

Los medios técnicos de radio protección comprenden

3 conceptos:
Tiempo, distancia y blindaje.
 ASPECTOS RADIOBIOLOGICOS

Efectos biológicos de la radiación:

2. Pueden resultar de una afectación directa
de las grandes moléculas celulares en
especial el DNA.
3. La molécula blanco ideal para la
producción de las lesiones letales por los
radicales libres es el DNA.
ASPECTOS RADIOBIOLOGICOS
 FACTOR TIEMPO

 Pulse
Es un elemento fundamental de la radioterapia
para editary
lo conforma : los formatos del
texto del esquema
Segundo nivel
fraccionamiento del
tasaesquema
de dosis.
− Tercer nivel
del esquema
El tiempo total de radiación
Cuarto
nivel del
esquema
TIEMPO TOTAL DE IRRADIACION
TIEMPO TOTAL DE IRRADIACION

Comprende desde el inicio hasta el final del

tratamiento.

Este elemento primordial favorece la repoblacion

celular de los tejidos en los que la cinetica de
proliferacion es rapida ( tanto para los tejidos sanos

como para los tejidos tumorales).

 MODIFICADORES DE LA ACCION
RADIOTERAPICA

Oxigeno Calidad de Ciclo

la irradiación celular
Radiosensibilizante Quimioterapia
s
Y citotóxica
Radioprotectores
 CICLO CELULAR

RADIOSENSIBILIDAD.
Fase
ALTA
G2

MODERADA ALTA
FASE
M

FASE MODERADA
G1

MINIMA
FASE
S
ASPECTOS CLINICOS.
 ASPECTOS CLINICOS.

1. La localización anatómica.
2. El tipo histológico tumoral (el grado, factores
pronósticos, la agresividad, la diferenciación)
3. El volumen tumoral total.
4. El aspecto macroscópico del tumor (ulcerante,
infiltrante etc.)
5. El grado de oxigenación tumoral.
6. La cinética de proliferación.
  RELACION RADIOTERAPIA –
QUIMIOTERAPIA.

Aumentar el control Actuar de inmediato

locoregional del sobre la enfermedad
cancer primario: efecto sistemica
aditivo o supraaditivo manifestada por la
(sinergico) de la metastasis
radioterapia y la infraclinicas.
quimioterapia.

Es una vinculacion que trata de incrementar la supervivencia sin la toxicidad

Citotóxicos que más se usan:

Sales de platino Hidroxiurea

(sincronización de
(efecto sinérgico)
las células en fase
G2)

5-fluoruracilo
Mitomicina C
(efecto aditivo)
(acción sobre
células
hipóxicas)
TECNICAS DE IRRADIACION

 Irradiación corporal total

 Irradiación hemicorporal

 Irradiación cutánea total

 Radiocirugía

 Partículas pesadas.
CARCINOGENESIS
CARCINOGENESIS II
CARCINOGENESIS III
CARCINOGENESIS IV
TOXICIDAD POR RADIOTERAPIA

Aguda

Crónica
TOXICIDAD AGUDA POR
RADIOTERAPIA

Radiodermitis
Mucositis
Proctitis
Cistitis
Enteritis
 REACCIONES AGUDAS

Anorexia
Náuseas
Astenia
Esofagitis
Diarrea
Reacciones dérmicas (eritema o descamación)
Mucositis
Alopecia
Mielotoxicidad

El mecanismo es por lesión de las células proliferantes y

liberación de productos catabólicos.
 REACCIONES TARDIAS

Mielopatías
Necrosis de hueso
Estenosis intestinal
Fibrosis pulmonar
Devascularización de la piel con ulceración
Daño renal
Lesión miocárdica o pericárdica
TOXICIDAD CRONICA POR
RADIOTERAPIA

 Dosis dependiente.

 DL 50/5- 5/5.

 Síndromes específicos son secundarios a cambios

tisulares comunes p.e. fibrosis, vasculitis con
neoformación, necrosis tisular, desmielinización,
etc.
EFECTOS SECUNDARIOS
GENERALES

Nausea
Anorexia
Astenia y adinamia
CABEZA Y CUELLO

Mucositis
Xerostomia
Radiodermitis
Perdida del gusto
Dieta
MAMA

Radiodermitis
Esofagitis
Nausea
Neutropenia
Dieta
CERVIX

Diarrea
Radiodermitis
Cistitis
Proctitis
Dieta
Vida sexual
SNC

Nausea
Cefalea
Edema cerebral
Cefalea
Vomitos en proyectil
Papiledema (visiòn borrosa ò
fotofobia)
TOXICIDAD RADIOTERAPIA
 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
RADITERAPIA

• TOXICIDAD HEMATOLOGICA:
mielosupresión

• TOXICIDAD GASTROINTESTINAL:
nauseas, vómitos, mucositis, diarrea...

• TOXICIDAD CUTANEA: dermatitis, epitelitis,

ulceraciones, edemas, fibrosis, alopecia.

• TOXICIDAD CARDIACA Y PULMONAR

 HEMATOSUPRESION

Toxicidad compartida con la

quimioterapia

Con dosis superiores a 30 Gy

la médula ósea se reemplaza por grasa y
tejido fibroso
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
RADIOTERAPIA(II)

• TOXICIDAD RENAL Y METABOLICA:

sindrome de lisis tumoral, nefritis intersticial.

• TOXICIDAD GONADAL.

• CARCINOGENESIS.

• CISTITIS Y RECTITIS
 DERMATITIS ACTÍNICA

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA. AFECTACIÓN

CUTÁNEA
• las reacciones cutáneas agudas varian: con la cantidad del área
irradiada, la dosis de radiación, el tiempo total de tratamiento, la
calidad de la radiación y los factores individuales( edad,
pigmentación de la zona, etc...).
• de 3 a 25 Gray: progresivamente eritema, radioepidermitis,
descamación seca y piel oscurecida. Recuperación ttras 2-3
semanas tras la radiación.
• a partir de 50 Gray: necrosis, vesiculación, costras, quemaduras
por radiación. Recuperación a partir de 6-8 semanas. Por encima
de los 60 Gy aparece radiodermitis severa.
CUIDADOS DE LA PIEL DURANTE
RADIOTERAPIA

• Vigilar los cambios en la integridad de la piel.

• Higiene diaria: agua templada y jabón neutro.

• Secar con cuidado.
• Evitar frotar la piel.
• No usar cremas con alcohol, desodorantes,
colonias, talco, etc.
• No depilación o afeitado.
CUIDADO DE LA PIEL DURANTE
RADIOTERAPIA(II)

• Ropa holgada(algodón, hilo).

• Evitar collares, cadenas, aros, sujetadores.

• Dejar al aire.

• Evitar exposición al sol.

CUIDADOS DE LA PIEL DURANTE
RADIOTERAPIA(III)

• No retirar las marcas de rotulador

• Curas con suero fisiológico, tul graso y/o

antibióticos, dependiendo del grado.

• Evitar el uso de apósitos adhesivos; mejor curas

con malla de sujección.
• Utilizar cremas con vit. A, corticoides,
manzanilla, aloe vera, cicatrizantes.
 EFECTOS SOBRE LA PIEL DE LA
RADIOTERAPIA

• TEMPRANOS: • TARDIOS:
– Grado 1: eritema folicular leve,
depilación, descamación seca... – Telangiectasia
– Grado 2: eritema tenso y brillante, s
descamación húmeda y parcheada,
edema moderado. – Fibrosis
– Grado 3: descamación confluente,
edema con fóvea. – Trastornos del
– Grado 4: ulceración, necrosis, drenaje
hemorragia.
– Necrosis
RADIODERMITIS G° II
RADIODERMITIS G° III
 REPARACION
POSTRADIOTERAPICA
 LESIONES CUTANEAS COMO CONSECUENCIA DE LA
RADIOTERAPIA

RADIODERMITIS EN REGIÓN MUCOSITIS MODERADA. MUCOSA

MENTONIANA BUCAL Y LABIAL EDEMATOSA Y
ERITEMATOSA.
TOXICIDAD CUTANEA. ALOPECIA

• Alta incidencia.

• Genera mucho estrés. Mal tolerado

• Radiación de cuero cabelludo principalmente.

• Depende de la dosis y los cuidados tópicos.

• Revierte tras tratamiento.

TOXICIDAD CUTANEA ALOPECIA (I)

• Informar al paciente.

• Animar a que se corte el pelo.

• Posibilidad de pelucas,( uso de gorros, pañuelos).

• Cremas humectantes con vit. A, Manzanilla, Aloe
vera
TOXICIDAD CUTANEA ALOPECIA
(II)
• Higiene adecuada: reducir
prurito.

• Enfatizar la naturaleza temporal.

• Evitar la exposición al sol.

 MUCOSITIS ACTÍNICA

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA. AFECTACIÓN MUCOSA

• las reacciones mucosas varian segun distintos factores.

(= que cutánea)

• con dosis de entre 10 y 30 Gy: progresivamente:

edema, eritema, hinchazón, desepitelización, formación
de pseudomembranas y necrosis.
 MUCOSITIS

• Inflamacion aguda de las mucosas

• Factor predisponente: !!MALA HIGIENE

BUCAL!!

• COMPLICACIONES: deshidratación,
malnutrición, infección local y sistémica.
 MUCOSITIS

• Aparece 6-8 días tras QT-RT

• Afecta más a la mucosa ora: paladar, lengua, suelo

de la boca, labios...)
• Sin complicaciones sana en 8-10 días.
• Sensación quemante, eritema, lesiones ulceradas
dolorosas, disfagia para sólidos y líquidos.
 CLASIFICACION DE LA
MUCOSITIS (OMS)

• GRADO 0: sin afectación.

• GRADO 1: dolor, eritema.

• GRADO 2: eritema, úlceras, tolerancia a sólidos.

• GRADO 3: úlceras.(sólo dieta líquida)

• GRADO 4: odinofagia intensa. ( imposible dieta

oral)
GRADOS DE MUCOSITIS
MUCOSITIS
MUCOSITIS I
MUCOSITIS II
MUCOSITIS III
 CUIDADOS DE LA MUCOSITIS
• Valorar la cavidad oral.

• Higiene adecuada: cepillo de dientes suave,

colutorios sin alcohol, irrigaciones con
bicarbonato y agua, solución salina, manzanilla / 4
h.

• Soluciones antimicóticas si candidiasis (tragar si

afectación del tracto digestivo alto).
 CUIDADOS DE LA MUCOSITIS (II)

• Lubricar labios con vaselina.

• Bienestar y control del dolor:

-evitar: líquidos calientes, comidas muy
condimentadas, cítricos, tabaco
- > ingesta de líquidos.
- utilizar trozos de hielo o caramelos sin azúcar.
- enjuagues con: sucralfato, difenhidramina,
nistatina, lidocaína.
CUIDADOS DE LA MUCOSITIS (III)

• Alivio tópico del dolor: lidocaína viscosa antes de

comidas.
• Analgesia sistémica si dolor intenso( morfina)

• Sueroterapia y nutrición parenteral.

 GLANDULAS
SALIVALES
.
• RT Alteraciones cantidad-calidad saliva. Sialoadenitis transitoria, con
tumefacción de las glándulas salivales, dolor y mayor sensibilidad local.
• Hiposialia progresiva (disminución hasta del 97%) y alteraciones
cualitativas ( Ca, P, Na, amilasa, IgA, lisozima, y K).

• Se inicia a dosis de 10Gy. A 50Gy es transitoria y a partir de 60Gy la glándula

no se regenera (h. definitiva)
• La saliva se vuelve más viscosa, lo que dificulta la autoclisis caries

• Relevancia de las parótidas (Necesidad de protección)

 GLANDULAS SALIVALES

Desepitelización y atrofia papilas linguales y gustativas + xerostomía=

disgeusia/hipogeusia. (recuperación 20-60 días)

Las alteraciones gustativas, la mucositis, la dificultad en

al ingesta y la hiposialia agravan el estado nutricional
del paciente.
 DIENTES
flujo salival acidez bucal e
autoclisisis higiene deficitaria

caries de cuello.

Alteraciones del color y forma del

esmalte (V/O) fracturas a nivel del
cuello, y sensibilidad dentaria.
Dilaceración apical, malformaciones
dentarias, hipoplasia del esmalte, cierre
apical prematuro, destrucción total del
germen dentario. (alt. Desarrollo)

*máxima radiosensibilidad del germen

durante el periodo de calcificación.
 DIENTES II
PROFILAXIS:
Prevención de la caries.
Importante es la protección de las glándulas con prótesis.
Enjuagues alcalinos (bicarbonato).Hidratación
Sustitutos de la saliva, y sialagogos (chicle, menta sin
azúcar…)
Fluorización diaria durante toda la vida.
Cepillado 4veces/día muy cuidadoso.
Fármacos antifúngicos.

TRATAMIENTO :
Pre-RT: Detartraje minucioso. Contraindicada cirugía periodontal. Extracciones (E.P, caries extensa,
incluidos en el tumor, grandes reconstrucciones). Riesgo de exodoncia durante irradiación.

Controles, fluorizaciones, consejos dietéticos (dieta pobre en hidratos y alto valor nutritivo)
En pequeñas caries, realizar obturaciones metálicas.(Si metal > 2mm, recubrim. acrílico)
No buenos resultados endodóncicos, sí sobredentaduras. Conservar los incluidos asintomáticos.
Cicatriz mucosa completa tras 10 días (exodoncias simples) y 3 sem.(dientes incluidos, o estado gral. Malo
del paciente)

Exodoncias post -RT: evitarlas entre los 2-12 primeros meses, riesgo ORN.
Buen aislamiento CO, colgajo mucoperiostico, sutura protectora. Antibioticoterapia pre y postextración.
 OSTEORADIONECROSIS

• La osteorradionecrosis es la
mortificación del tejido
conjuntivo óseo por acción los
rayos X o por la introducción de
cuerpos radiactivos en el
organismo.

• El riesgo de desarrollo de
osteorradionecrosis parece
mayor cuando los pacientes son
varones y de edades avanzadas y
en situaciones de tratamientos
combinados de radioterapia y
quimioterapia.
 OSTEORADIONECROSIS II
Etiología:
• Radiación.
• Localización del tumor.
• Terreno anatómico.
• Afecciones sistémicas.

Tratamiento:
• Buena higiene bucal, analgésicos,
antiinflamatorios y antibióticos (penicilinas y
cefalosporinas).

Profilaxis:
• Antes de la radiación: instrucción personal en la
higiene bucal, realización de todos los
tratamiento conservadores que sean necesarios,
los dientes enclavados deben ser extraídos por
que conllevan un alto riesgo de ORN (al menos
20 días antes de comenzar la terapia radiactiva) y
se deben evitar traumatismos.

• Después de la radiación: evitar las extracciones,

administración de micostático y antibióticos de
manera discontinua.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
NAUSEAS Y VOMITOS

• Alta frecuencia.

• Su intensidad depende de: fármacos, dosis de

radiación abdominal, paciente, sexo, edad,
exposición previa.
• VOMITOS ANTICIPATORIOS

• Control: acción preventiva, combinaciones de

antieméticos.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
NAUSEAS Y VOMITOS

• Informar al paciente.

• Valorar estado nutricional e hidroelectrolítico.

• Ambiente tranquilo y relajado.

• Comidas frecuentes y poca cantidad. No

forzar. !vigilar olores!
• Distraer, relajar.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
NAUSEAS Y VOMITOS

• Administrar antieméticos: granisetron,

metoclopramida, fenotiazinas , butiroferonas
(haloperidol), loracepam, dexametasona.

• Higiene oral adecuada tras vómito.

• Esperar un tiempo tras vómito.

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
DIARREA
• Más frecuente la diarrea que estreñimiento.

• Radiación abdomino/pelviana.

• Concomitancia con 5-FU, cisplatino.

• Complicaciones: malnutrición, alteraciones

hidroelectrolíticas, debilidad, irritación perianal.

• Rectitis tenesmo rectal.

 TRATAMIENTO DE LA DIARREA.

• Vigilar características de las heces.

• Higiene perianal.

• Modificaciones dietéticas pertinentes.

• Hidratación oral (limonada alcalina), o intravenosa

(sueroterapia).

• Antidiarreicos según prescripción (loperamida).

TOXICIDAD VESICAL
• CISTITIS
• TENESMO VESICAL

• Radiación pelviana

• Concomitancia quimioterápica
• Ciclofosfamida, ifosfamida, cddp.

• TRATAMIENTO:
-Mesna -Hidratación
-Analgésicos -Irrigación vesical
-Espasmolíticos -Cirugía
TOXICIDAD CARDIACA

• MIOCARDIOPATIAS TOXICAS.

• Radiación mediastinal.

• Rt +Adriamicina_ ICC (irreversible).

• !pacientes con cardiopatía de base!

• Otras reacciones precoces: arritmias

permiocarditis, dolor anginoso
TOXICIDAD GONADAL

• Radiación pelviana.
• Irreversible muchas veces.
• Importante en jóvenes.
• HOMBRE: Azoospermia.

• MUJER: atrofia ovárica. Amenorrea.

• Apoyo Psicológico: informar.

 “TOXICIDAD PSICOLOGICA”

• Gran impacto en el estado afectivo.

• Cáncer + RT razones de peso.

• Síntomas psicológicos: ansiedad, angustia, miedo,

depresión,
• síntomas físicos: temblor, sudoración,
palpitaciones, cefalea, nauseas, vómitos..........
 CUIDADOS DEL ASPECTO
PSICOLOGICO (II)
• Presentarse al paciente y familia.

• Mostrarse cordial, tranquilizar, INFORMAR.

• Cuidar la comunicación no verbal.

• Contacto físico, muy importante.

 CUIDADOS DEL ASPECTO
PSICOLÓGICO (III)

• Instar para que nos cuente su dudas, temores,

sentimientos...

• Valorar necesidad de tratamiento psicológico.

• !!ESCUCHAR Y COMUNICARSE!!
MUCHAS GRACIAS