Facultad de Enfermería

Departamento Académico de Ciencias Clínicas

Área Médico Quirúrgico
Enfermería en Salud del adulto y adulto mayor 1

CASO CLÍNICO

ASIGNATURA: Enfermería en Salud del Adulto y Adulto Mayor 1.

DOCENTE : Lic. Enf. Juana Evangelista Fernández Sánchez, Dra.

ESTUDIANTES: Olinda Milagros Calderón Puyo

Valeria Cisneros Vizcarra.
Dámaris Córdova Rojas

IQUITOS-PERÚ
2021
ÍNDICE
Introducción
Contenido
 I. INTRODUCCIÓN
La gonartrosis u osteoartritis de rodilla es una afección inflamatoria crónica,
degenerativa y progresiva que afecta a pacientes de más de 40 años de edad y a ambos
sexos, pero con mayor predominio en las mujeres. Las lesiones degenerativas no solo
afectan al cartílago articular, también incluyen a los ligamentos, meniscos y músculos
periarticulares.
La frecuencia de esta enfermedad es relativamente proporcional a la edad.
Aproximadamente 80% de las personas mayores de 65 años presentan cambios
radiográficos con evidencia de osteoartritis de rodilla (OAR).
Según estudios realizados, existe una prevalencia de gonartrosis, diagnosticada
microscópicamente por lesión condral en 60% de los hombres y 70% de las mujeres,
que mueren en la sexta o séptima década de la vida. En los Estados Unidos, la tasa de
incidencia anual estandarizada para la gonartrosis por edad y sexo por 100 000
habitantes, fue de 240.
Como toda enfermedad, presenta factores de riesgos: edad, sexo, genética, actividad
deportiva y profesional, insuficiente fuerza muscular los cuádriceps, traumas previos,
deformidades angulares y obesidad, siendo esta última de interés sanitaria por los
problemas de salud que puede acarrear. En los Estados Unidos, 30,5% de la población
es obesa, en el Reino Unido, 25% de la población adulta presenta obesidad, la que
guarda una relación estrecha con el desgaste articular, sobre todo por sobrecarga
mecánica.
Según la prensa venezolana digital Panorama.com, 30,7% de la población padece de
obesidad, cifra que, de acuerdo con el informe Estadísticas Sanitarias Mundiales de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), coloca a Venezuela en el primer lugar con
esta enfermedad en Suramérica, seguida por Chile (29,05%) y Uruguay (23,35%).
Refiere además que la situación es más marcada en el Zulia donde, según estadísticas
del Instituto Nacional de Nutrición, se sobrepasa la media nacional y la obesidad se
ubica en 35% de afectación.
El Colegio Americano de Reumatología en 1996 definió criterios clínicos y radiológicos
de OAR, tales como: dolor en rodilla más osteofitos y al menos uno de los siguientes
criterios: edad mayor de 50 años, rigidez articular durante menos de treinta minutos y
crepitación con el movimiento activo de la rodilla.
El tratamiento es variado; se comienza por el no farmacológico, farmacológico y el
quirúrgico como última opción, 1 una vez establecida la lesión condral, aparece un
dolor que en ocasiones se hace difícil aliviar, William Hunter, según Pasos Novelos,1
refiere: "De Hipócrates a la era presente es universalmente aceptado que el cartílago
articular ulcerado es un asunto penoso y que una vez que ha sido destruido, éste no es
reparado".
Aunque el uso desde hace décadas de la medicina regenerativa y sus resultados
alentadores, como terapéutica en la recuperación del cartílago articular, ha hecho
cambiar esos criterios.
II. CONTENIDO.
1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
1.1. DATOS GENERALES DEL CASO.
Paciente de iniciales M. G. E. de 64 años, ingresa al centro quirúrgico para
ser intervenida de ARTROPLASTIA DE RODILLA DERECHA. Funciones
vitales PA 120/60, FC: 61, T°36 °C, FR: 20 rpm, SpO2 98. Le administra
anestesia raquídea con bupivacaina al 0,5 %, fentanilo, atropina.

1.2. MOTIVOS DE INGRESO.

Gonartrosis en la rodilla derecha.

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL.

La paciente refiere que hace un tiempo empezó a sentir dolores en la rodilla
derecha que no podía realizar sus actividades, estar de pie, caminar y subir
escaleras, por lo que acudió al HRL donde le realizaron el control de signos
vitales y examen físico y descarte de COVID 19, para lo cual la refieren al
servicio hospitalario de ortopedia y traumatología, donde le realizan una
pauta de riesgo de caída en pacientes adultos (escala de J.H. DOWNTON),
Rx de la rodilla derecha obteniendo resultado Rx OA GRADO IV, tras
realizarse todos los exámenes correspondientes le diagnostican Gonartrosis,
no especificada en la rodilla derecha. Posterior a ello, es derivada al
departamento de cirugía para que le realicen exámenes de laboratorio:
glucosa, INR (muestra de plasma citratado), ecocardiograma y riesgo
quirúrgico. Donde le indican aprobación para su respectiva cirugía de
prótesis de rodilla derecha.
Actualmente se administra anestesia raquídea con bupivacaina al 0,5%,
fentanilo, atropina y se realiza control de signos vitales, además se encuentra
ejecutando las recomendaciones recibidas en el hospital.

1.4. ANTECEDENTES.
Dolores en la rodilla derecha. Fue diagnosticada con gonartrosis a la edad de
64 años. Tuvo cirugía previa.

1.5. EXAMEN FÍSICO.

- Piel y franeras: No evidenciado.
- Pelos: No evidenciado.
- Uñas: No evidenciado.
- TCSC: No evidenciado.
- Cabeza y cuello: No evidenciado.
- Cavidad oral: No evidenciado.
- Tórax y pulmones: No evidenciado.
- Aparato cardiovascular: No evidenciado.
- Abdomen: No evidenciado.
- Aparato genitourinario: dolor contaste e intenso.
 - Sistema nervioso: No evidenciado.
- Aparato locomotor: No evidenciado.

1.6. EXÁMENES AUXILIARES.

Signos vitales, examen físico, descarte de COVID 19, escala de J.H.
DOWNTON, Rx, exámenes de laboratorio: glucosa, INR (muestra de
plasma citratado), ecocardiograma y riesgo quirúrgico.

1.7. DIAGNÓSTICO MÉDICO Y TRATAMIENTO.

Diagnóstico: Gonartrosis, no especificada.
Tratamiento Quirúrgico: Artroplastia de rodilla derecha.
Tratamiento Farmacológico: se le administra anestesia raquídea con
bupivacaina al 0,5 %, fentanilo, atropina.
NaCl 9% con 4 gr de metamizol, 200 gr de tramadol y deminhidrinato.

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES.

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

Estado de enfermedad: Controlada: Si (X) No ( )
Herida Quirúrgica: Gonartrosis, no especificada
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO (x) SI ( ) NO (x)
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec
No especifica ----
Termorregulación:
Temperatura: 36 °C
Test del Apgar: --- al minuto
FC: 61 lpm
FR:20 rpm
PA:120/60 mmHg.
PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO
Cambios de peso durante los últimos:
Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. para deglutir: No ( x) Si ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
SNG: No ( x ) Si ( )
Abdomen: Normal ( X ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( x )
Drenaje: No ( ) Si ( X )
Hidratación piel: Seca ( X ) Turgente ( )
Estado de piel y mucosas: Coloración blanca de la piel, textura suave y lisa;
mucosa permeable.
Edema: No ( X ) Si ( )
Aliment. Niño: Lactancia No ( x )
Diagnósticos nutricionales: Normal ( X )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Riesgos Nutricionales: Obesidad ( )

DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( X )

Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Motricidad: Gruesa ( X ) Fina ( )
Lenguaje ( X ) Coordinación ( X ) Social ( X )

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )

Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( ) Ninguno (X)

ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..

Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )

DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( X ) Enfermedad ( )
Dificultad para razonar ( )
Abdomen: Normal ( X ) Distendido ( ) Doloroso ( )

PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Normal
Número de deposiciones/día: No evidenciado
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Hábitos Vesicales:
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Edema: No ( X ) Si ( )
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc: NO EVIDENCIADO. Colector ( ) Fecha coloc:
NO EVIDENCIADO.
Hábitos alimentarios:
Consumo de líquidos: No evidenciado
Ruidos Respiratorios: Claros ( X ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( )

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Aparatos de ayuda: Ninguno ( X) Muletas ( ) Andador ( )
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( X )
Fatiga Si ( ) No ( X ) Otros motivos de déficit de autocuidado
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )
Edema Si ( ) No ( X )
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )
 Extremidades Inferiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración: Regular ( X ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Traqueostomía No ( x ) Si ( )
SatO2: 98%
Perfusión tisular Renal: Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
BUN:………….. Creatinina:…………….. P.T.
Cerebral:…………………………………….
Habla: NORMAL Pupilas : Isocóricas Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales… Sonidos ( ) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT.
Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: No evidenciado

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño: 6 horas.
Problemas para dormir: Si ( ) No ( X ) tiempo:
Toma algo para dormir Si ( ) No ( x )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente: Sí ( X ) No ( )
Excesiva somnolencia……………………………

PATRON 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( x ) Si ( )
Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
6( X ) Obedece ordenes
5( X ) Localiza el dolor
5( X ) Orientado 4( X ) Se retira
mantiene conversación 3( ) Flexión anormal
4( X ) 4( ) Confuso 2( ) Extensión Anormal
Espontanea 3( ) Palabras 1( ) No responde
3 ( X ) A la voz inapropiadas
2 ( X ) Al dolor 2( )Sonido
1 ( ) No incomprensibles
responde 1( ) No responde

Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) Persona ( x )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( X )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( X )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:
…………………………….

COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( X ) Barrera Física (X )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( X ) Crónica ( ) Aguda ( X )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia: Todo el rato, pero es soportable.
Nauseas: No (X) Si ( )
Motivo……………………………………………………….

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique…………………………………………….
Tiempo…………………………………..

Cuidado de su persona
Corporal: la señora refiere: “no realizo actividad fisca por el dolor de mi
rodilla”
Vestimenta: la señora refiere: “me gusta estar bien vestida y peinada.”
Alimentación: la señora expresó: “mi alimentación es sana”

Aceptación en la familia y comunidad: Si (X) No ( )

Motivo………………………………………………………………………
……………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad (X)
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil: casada Profesión/Ocupación: Independiente
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( X) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( x ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros…………………………………………………………………………
……..
Composición familiar: pareja e hijos.
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos
acontecimientos…………..

Conflictos familiares: No (X) Si ( )

Especifique……………………………………………………

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )

Intento de suicidio ( )
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )

Motivo………………………………………………………………………
…………
Relación Familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido:
Inadecuado…………………………………………………

PATRON 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Problemas de identidad sexual No ( X) Si ( )…………
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( X ) Si ( )
Especifique:
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )………………
Edad ( 64 ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………
………

DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( X )
Si ( ) Especifique
motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( X ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al
hecho………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( X ) Ansiedad ( X ) Indiferencia ( ) Temor ( X )
Desesperanza ( ) Tristeza ( X ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( X ) Problemas ( )

Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros…………………………………………………………………………
Lesiones medulares No (X) Si ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( )
Otros…………………………..

PATRON 11: VALORES - CREENCIAS

Religión: católica Restricciones religiosas: Ninguna
Solicita visita de capellán:
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en: No cuenta con dificultad
 2.1. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS.

DATOS SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS:

• “no realizo actividad fisica por el - PA 120/60
dolor de mi rodilla” - PC: 61 lpm
•Vestimenta: la señora refiere: “me - FR: 20 rpm
gusta estar bien vestida y peinada.” - T : 36 °C
•Alimentación: la señora expresó: “mi - Sp02: 98%
alimentación es sana” - Fuerza muscular disminuida.
- Reacción frente a cirugías y
enfermedades graves es de Ansiedad.

2.2. BASES TEÓRICAS:

 “no realizo actividad fisica por el dolor de mi rodilla”:
Hay múltiples patologías de la rodilla que pueden presentarse a lo largo
de la vida, independientemente de si haces ejercicio intenso o no. El
dolor aparece, normalmente, por una sobrecarga inadecuada que tiene la
articulación. Los problemas más comunes son la tendinitis, la bursitis,
los esguinces —causados por un mal movimiento—, la artrosis, el mal
alineamiento patelofemoral, las lesiones de los meniscos y la ruptura de
ligamentos.
El mal alineamiento patelofemoral y la artrosis son problemas
predominantes en las mujeres, porque su cadera es más amplia y esto
obliga a que las rodillas tengan mayor tendencia a desviarse hacia la
línea media del cuerpo.

 Fuerza muscular disminuida:

La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los
pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida
de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también utilizan el
término cuando se sienten globalmente cansados o tienen limitaciones
funcionales (p. ej., debido a dolor o movilidad articular limitada) incluso
aunque la fuerza muscular sea normal.

La debilidad puede afectar algunos o muchos músculos y desarrollarse en

forma súbita o gradual. Otros síntomas pueden estar presentes
dependiendo de la causa. La debilidad de grupos musculares específicos
puede provocar trastornos de movimiento ocular, disartria, disfagia o
debilidad respiratoria.
 Reacción frente a cirugías y enfermedades graves es de Ansiedad:
La intervención quirúrgica desencadena en el paciente diversas
manifestaciones psíquicas-somáticas y que son síntomas característicos
de la ansiedad, 7 esto debido a que en ocasiones éste, se encuentra en
situaciones desconocidas que crean preocupación sobre la independencia,
condiciones físicas, el dolor, la supervivencia y la recuperación, así como
la separación de la familia y el hogar asociada a la hospitalización lo que
genera niveles variados de ansiedad que repercuten en la óptima
evolución y recuperación del paciente.
2.3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
 FACTOR RELACIONADO O FACTOR
DATO IMPORTANTE DOMINIO/CLASE/CÓDIGO
DE RIESGO

Conocimiento Dominio 11: Seguridad/protección

PROBLEMA
Clase 2:FACTOR
Lesión física
RELACIONADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
insuficiente sobre el
REAL POTENCIAL -Conocimiento insuficiente sobre el
Código (00044) mantenimiento de la integridad cutánea.
mantenimiento de la
Dominio 11: Seguridad/protección
Diagnóstico
integridad cutánea.
Clase 2: Lesión física
Deterioro de la integridad tisular
Código (00044)
Fuerza muscular
-Conocimiento insuficiente sobre el Diagnóstico:
disminuida
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia
mantenimiento al
de la integridad cutánea. Deterioro de la integridad tisular r/c
estrés
Reacción frente a Conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento
Clase 2: Respuestas de Afrontamiento de-Amenaza
la integridad cutánea.
al status E/p Fuerza muscular
habitual.
cirugías y enfermedades disminuida.
Código (00146)
graves es de Ansiedad
Diagnóstico Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de Afrontamiento
Reacción frente Ansiedad
a cirugías y Código (00146)
enfermedades -Amenaza al status habitual.
Diagnóstico:
graves es de
Ansiedad Ansiedad r/c Amenaza al status habitual E/p
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves
es de Ansiedad.
II.4 Planificación (NOC, NIC) Fundamentos científicos de intervenciones y acciones de enfermería.

2.5 EJECUCIÓN

2.4. EVALUACIÓN (NOC). Según escala de Likert

3. CONCLUSIONES:
El caso clínico sirve para clarificar aspectos discutibles, destacar y ordenar los
acontecimientos que ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como
de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos
diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el
tratamiento empleado y la evolución del enfermo.
Un caso clínico una exposición detallada de los síntomas, signos médicos,
diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de un paciente. El informe de un caso
clínico puede contener un perfil demográfico del paciente, y suele describir su
situación sociocultural.

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Mena Pérez R. Caracterización de pacientes con gonartrosis de rodilla. Centro

de Diagnóstico Integral Concepción. Rev habanera cienc médicas.
2016;15(1):0–0. Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-
519X2016000100004

2. Cuidado con tus rodillas [Internet]. Com.co. [cited 2021 Sep 24]. Available
from: https://bodytech.com.co/blog/salud/cuidado-con-tus-rodillas-401/

3. Msdmanuals.com. [cited 2021 Sep 24]. Available from:

https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos

SOAPIE

O
A
P