CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ____________________________________________ con ____ años de edad y con

cedula de ciudadanía ___________________________ me encuentro dispuesto a
participar en la aplicación de los siguientes instrumentos:
TEST DE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA ESCALA MOTRIZ (OZER)
TEST OZERETSKI
Este ejercicio se realiza como parte de la formación profesional de los
estudiantes de la carrera de Psicología de la Universidad Privada de Tacna, la cual
consiste la evaluación del control de la movilidad de las extremidades de mi menor hija,
por lo cual tengo conocimiento que se realizara con fines académicos y los resultados
obtenidos serán manejados con dicha finalidad y no tendrá ningún valor diagnóstico.
Entiendo que la información obtenida se manejara de forma confidencial y
autorizo a que solo sea revelada bajo mi autorización y soy consciente que puedo
abandonar el proceso cuando lo crea conveniente, excepto cuando estos datos sean
solicitados por una autoridad competente o cuando se evidencie que está en riesgo mi
vida o la vida de mis allegados.
La evaluación será realizada por los estudiantes de la carrera de psicología
humana de la Universidad Privada de Tacna, como parte del proceso de formación
profesional. De tal manera expreso que he leído y comprendido íntegramente este
documento y en consecuencia acepto su contenido.
He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Firma :_________________________________
Nombres :_________________________________
DNI : _________________________________

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