ANEXO TÉCNICO N°4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 1760900 Fecha y hora de la Autorización 30/05/2015 15:39

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 800099283 Código de habilitación 0
Documento

Razón Social DROSERVICIOS LTDA

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede

Dirección Carrera 46 No 9308 Teléfono 0 3174044929

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 51812247

Nombre ESPERANZA ORTIZ BERMUDEZ Fecha de Nacimiento 18/07/1966

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001

Zona Urbana Localidad TUNJUELITO Barrio EL CARMEN

Dirección Residencial CLL 50 N. 28 - 50 SUR

Correo Electrónico esperanza_1807@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 51 7310626 Teléfono Fijo Laboral 51 1111111 Extensión 11111

Celular Particular 311 2409882 Celular Laboral 314 5153069

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 860015971 INSTITUTO NACIONAÑ PARA CIEGOS 1/11/10 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 1758621 No. Siniestro 101090311

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO

Diagnóstico relacionado 1 M758 OTRAS LESIONES DEL HOMBRO

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

Código Descripción Cantidad Motivo de la Autorización

Se realiza autorización de solicitud SOM
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN EPINEFRINA 1 % S INY
000031539-04 1 29/05/2015 con concepto y pertinencia
(ROXICAINA )
medica
Se realiza autorización de solicitud SOM
GUANTES DE LATEX ESTERILES ALLMED TALLA No8
100212 1 29/05/2015 con concepto y pertinencia
EMP x 2 UND
medica
Se realiza autorización de solicitud SOM
205008*E GASA ESTERIL NEXCARE 15 x 15 CM EMP x 1 UND 1 29/05/2015 con concepto y pertinencia
medica
Se realiza autorización de solicitud SOM
225584*E AGUJA HIPODERMICA DESECHABLE No23 EMP x 1 UND 1 29/05/2015 con concepto y pertinencia
medica
Se realiza autorización de solicitud SOM
ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 50 MG S INY
N00003892-02 1 29/05/2015 con concepto y pertinencia
(KENACORT)
medica

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre MARLY ROCIO

Cargo o actividad ENFERMERA JEFE

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 --

- Valido por 45 días a partir de la fecha de autorización -