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2. Reanimación CardioPulmonar Avanzado EN EL Paciente

Adulto
Enfermería De Urgencia (Universidad Finis Terrae)

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ENFERMERÍA DE URGENCIA 2020

RCP AVANZADO EN EL PACIENTE ADULTO

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Identificar la magnitud del PCR y la RCP en Adultos.

• Comprender las normas AHA para la RCP de un paciente Adulto.
• Comprender el término “RCP de Alta Calidad”.
• Identificar los Algoritmos de BLS/ACLS/PALS para PCR
• Describir de manera prioritaria las intervenciones asociadas a una situación de PCR intrahospitalaria en el
adulto.
• Reconocer los roles de equipo interdisciplinario en la realización de la RCP avanzada.
• Describir los principales elementos del manejo post paro en el paciente Adulto.

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RCP Básico en adulto vs RCP avanzado en adulto
PCEH (Extrahospitalario). Nivel básico: No hay equipo avanzado de reanimación. También se le llama
extrahospitalario a un paciente que cae en paro en el pasillo de un hospital, dónde no se encuentran los recursos
para realizar un RCP avanzado.

Existen unos animadores llamados “LEGOS”, quienes están capacitados para realizar RCP básico. En todos los
lugares, servicios de salud, tiene que haber personal capacitado para realizar reanimación, e idealmente,
reanimación avanzada.

PCIH (Intrahospitalario). Reconocimiento de la escena primero que todo, en el espacio intrahospitalario es posible
realizar RCP avanzado, para ello se necesita capacitar al equipo de salud, tener recursos técnicos y nivel resolutivo.

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Algoritmo:

- Si al reconocer la escena se observa una situación insegura para el paciente, se debe movilizar a área
segura.
- En caso de que sea peligroso mover al paciente, tanto para él como para nosotros o terceros, no se debe
tocar al paciente.
- Se debe pedir ayuda concreta y dirigida si el paciente no responde, que alguien llame a la ambulancia,
activen cadena de supervivencia.
- Si nos encontramos en la calle, cerca de algún lugar dónde creemos que haya un DEA, se puede pedir, ya
que no se sabe si el paciente va a requerir desfibrilación o no. Ejemplo: En el metro se puede activar el
equipo de supervivencia, ya que ellos poseen DEA.
- Verificar si paciente respira o jadea, simultáneamente ver el “pulso”, no demorar más de 10 segundos.
- Observar pulso en la carótida. (PAM < 60, no se siente pulso.)
- Corroborar pulso y respiración a los 2 minutos. Llamar a equipo de emergencia.
- En el 2010 se privilegiaban las respiraciones sobre las compresiones, pero si no se tiene una buena
circulación no sirve de nada dar respiraciones, ya que no llegaran donde se desea que lleguen. Sin embargo,
desde el 2015 que se privilegian las compresiones sobre las respiraciones, si es que no hay presencia de
pulso.
- ACLS: Advance cardiorespiratory life soport. En otras palabras, RCP avanzado (soporte vital
cardiorrespiratorio avanzado).
- BLS: Basic life soport (Soporte cardiorrespiratorio avanzado), RCP básico que consiste en 30 compresiones
por 2 respiraciones (no superar los 5-6 segundos en cada respiración) o bien, 100-120 compresiones por
minuto, se debe contar en voz alta (al ritmo de la canción stay alive).
- Cuando llega el DEA y lo instalemos, no se debe tocar al paciente para no confundir el ritmo. Este dispositivo
instruye paso a paso lo que se debe hacer.
- DEA comprueba si el ritmo cardiaco es o no desfibriladle (solo dice si es desfibrilable o no. No muestra el
ritmo cardiaco, ya que no nos interesa porque usualmente se usa en nivel básico de reanimación). En el
caso que, si lo sea, se tiene un lapso de 10 segundos para seguir comprimiendo al paciente antes de que
ocurra la descarga, en ese momento uno se debe alejarse del paciente.
- Existen algunos DEA con compresiones automáticas y hay dispositivos más tecnológicos que se ponen bajo
la palma y comienzan a comprimir.

Entonces…
✓ INICIAR RCP→ Hiperextensión del cuello para generar apertura de la vía aérea (si bajo mentón y no
hiperextiendo paciente no respira de manera adecuada, ocurre con las personas que roncan). Sello de vía
aérea tiene que estar completo, idealmente con boquilla.
✓ ESPERAR DEA→ Cargado con pilas, con PAD para niños y para adultos, desfibrilador. Cuando llega equipo
de reanimación avanzada se comienza con fármacos y todo avanzado.
✓ El cable con punta se conecta a la máquina, primero se enciende, luego se conectan cables a máquina y
PAD o tener gel para no quemar al paciente (mientras idealmente otra persona realiza compresiones)
✓ Cuando yo programo una descarga, NO puedo aumentar los Joules como en las películas, si se programan
120 la primera vez, las siguientes veces serán 120 joules también. DEA hecho para personal no
especializado.
✓ Existe descargas monofásicas y difásicas. Las primeras consisten en una descarga que va en solo una
dirección y siempre se programa a 360 joules y la segunda descarga va en dos sentidos por lo que se puede
cargar entre 120 a 200.

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Maniobra de Descarga: Uso de DEA→ https://www.youtube.com/watch?v=YhN6GfQLKqw

SOLO RCP BÁSICO.

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RCO AVANZADO IH(Intrahospitalario). Maniobra de Evaluación: Aspectos claves
• CONCIENCIA→ Cambio de nivel de conciencia abrupto.
• AIRWAY (Vía Aérea)→ ACLS, respiración y pulso, idealmente simultáneo, no demorar más de 10 seg.
• BREATHING (Respiraciones)
✓ Ambiente/ Entorno→ Puede ser en cualquier parte hospitalaria como en un servicio básico de médico
quirúrgico. Siempre buscar un ambiente seguro, ya que al paciente le puede dar un paro al momento de
estar bañándolo, lo cual es un desastre porque está todo mojado y hay que sacarlo de ese lugar.
✓ Llamada/Asistencia→ Siempre llega equipo avanzado (Multidisciplinario) se necesita a alguien que se
comunique con el mundo exterior, ya que el profesional que está atendiendo el paro puede tener una
variedad de situaciones de emergencia simultáneamente y eso hace que este encerrado en un “micro
mundo”, por lo que se necesita una persona que se comunique con
el exterior. El RCP no funciona en superficies blandas, tiene que estar
el paciente entre dos superficies duras (entre una superficie plana y
la palma de la mano del reanimador). Hay camas con tablas, otras
que se ponen duras arriba, otras que no tienen nada y otras que se
desinfla el colchón. Paciente en posición supina absoluta.

Vía Aérea Artificial: Aspectos Claves (ABC, SIEMPRE→ Simultáneo)

• Anatomía→ Valorar la vía aérea, respetar anatomía (Fijarse si la lengua esta hacia atrás obstruyendo el
paso del aire), poner cánula mayo e inicia ventilación con bolsa mascarilla.
• Valoración Permeabilidad→ Existe la posibilidad que el paciente se encuentre lleno de secreciones, por
lo tanto, mientras se comprime puedo aspirar. Siempre parto ventilando al 100% con bolsa mascarilla.
• Dispositivos→ Mascaras laríngeas (el sello va en la laringe para que el volumen no se vaya al esófago y
tengamos ventilación completa hacia la tráquea , estás mascarillas son curvas, y si tengo mascara laríngea
NO PUEDO hacer ventilación mecánica. Primero se coloca la cánula mayo con ambú, luego el tubo
endotraqueal u orotraqueal (siempre en reanimación ambu, no conectado a ventilación porque tenemos que
coordinar las respiraciones con las compresiones, porque si le mando respiración junto con compresión, va
a haber colapso pulmonar y nos hará resistencia).
• Mantener Permeable→ Puede que el paciente esté lleno de sangre, vómito, etc. Por lo tanto, una persona
puede aspirar, mientras la otra realiza compresiones. IDEALMENTE, la RCP se realiza con un equipo
multidisciplinario de 6 personas. EVALUAR TRAUMATISCOM DE CARA (traumatismo maxilofacial,
ventilación aumentaría su traumatismo, preferir mascarilla laríngea)
o Boca
o Aspiración
o Traumatismo

Dispositivos

1. Laringoscopio es de metal con luz

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2. Video laringoscopio (en los niños son planas)

3. Mascarilla Laríngea

4. Tubo endotraqueal (una parte que genera

ventilación y un cuff, otros que son combi-tubos como en segunda imagen)

En paro respiratorio, NO SE HACE secuencia de intubación rápida. Este tipo de intubación es programada implica,
hiper oxigenación, opioides, analgésico inductor y bloqueo.

Breathing: Ventilación
• Oxígeno (100%, es decir 15 litros de inmediato)
• Limite terapéutico –SatO2% >94% (no asustarse si el
paciente no satura, porque puede q haya estado en paro
mucho rato)
• Bag Mask Ventilation (bolsa mascarilla ventilación)→ El
objetivo es siempre mantener el oxigeno necesario para
que no haya daño cerebralsecundario, por lo tanto, siempre
mantener el máximo de O2 (inflar mascarilla y luego meter
oxigeno) a menos que el paciente comience a saturar sobre
o igual a 94%.
• El proceso oxidativo en el cuerpo (acumulación de O2) puede causar un daño secundario en la circulación
cuando vuelva a la vida, pero por el momento no es nuestra preocupación principal.
• Objetivo→ O2 Cerebral
• NO SE DEBE sobre ventilar (volumen y Frecuencia) al paciente, porque hace hiperinsuflación del pulmón
causando un baro trauma (trauma por volumen/presión) a nivel del parénquima pulmonar, a nivel alveolar,
también el exceso de volumen aumenta la presión intratorácica, evitando que el corazón pueda tener un
llene apropiado.
• Si no hay tubo endotraqueal se hace 30 compresiones y 2 ventilaciones en RCP básico y en avanzado son
10 o 12 ventilaciones x min en coordinación con la compresión (apretó bolsa mascarilla a dos tercios)

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• Intubado v/s no intubado→ Neurología (tubo y vía aérea bien segura, tiene mejor resultado neurológico a
largo plazo.)
• 30:2 s/TET→ (sin tubo endotraqueal)
• Rítmico, Sincronizado
• VAA: 10 rpm –600ml

Videos
1. AHA VIDEO TRAINIG PARO RESPIRATORIO→ https://www.youtube.com/watch?v=C4EEBWSGS30
2. *ACLS BREATHING MANNAGEMENT (INGLES) VIDEO→
https://www.youtube.com/watch?v=78WBm2w9af4

Maniobra de Compresión: Aspectos claves

• Posición de manos (2 a 3 dedos de sobre la hipófisis, anatómicamente entre medio de las areolas, la mano
no dominante abajo y arriba la dominante), con los codos extendidos, no flexionados tienen que estar
alineados con el tórax del paciente y flexiono espalda para que se genere la fuerza, porque no hay que
hacer fuerza con los brazos. Dejar rodillas a la altura del paciente, ponerse de ladito del paciente porque de
frente (encima del paciente) se pierde un poco la fuerza. El talón de la mano sobre el esternón, y los dedos
siempre entrelazados, de lo contrario, las manos se mueven.
• Posición compresor
✓ 5 centímetros→ presión hacia abajo (quiebre de costillas)
✓ 100 –120 cpm
• Elevación Tx Completa post Compresión, después de cada compresión se eleve de manera completa

Maniobra de Compresión: Aspectos claves

• Mínimas interrupciones, sin desconcentrarse
• Máximo 10 segundos entre un inicio de compresión y otra
• NO HACER:

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✓ Análisis prolongados
✓ Comprobaciones frecuentes
✓ Ventilaciones lentas o extensas
✓ Movilizar innecesariamente

“Para que exista RCE debe haber al menos 15 mmHg de PPC” (RCE, retorno a circulación espontánea)

RCP DE CALIDAD
✓ 5 centímetros
✓ Velocidad adecuada 100-120 x min.
✓ Permitir Descompresión Completa
✓ Minimizar Pausas
✓ No Ventilar en exceso
✓ Cambiar reanimador cada 2 minutos
✓ 30:2 si no hay DAVA (dispositivo avanzado de vía aérea)
✓ eTCO2(cantidad de co2 expirado) <10mmHg, se debe mejorar. Más CO2 voy a expirar porque hago mejor
intercambio gaseoso, mientras más CO2 expirado mejor es la compresión. Idealmente tiene que ser mayor
a 40, porque significa que está volviendo a circulación espontanea, y esto se mide con un dispositivo que
se pone entre el tubo y la conexión al ambú
✓ Si PAD < 20mmHg, se debe mejorar

SIEMPRE evaluar, en todo paciente en reanimación ABCD

EQUIPO DE REANIMACION AVANZADO

El equipo profesional tiene que constar de al menos 5 personas, idealmente, 6 personas. Es un equipo
multidisciplinario, donde se dividen las actividades a realizar según las competencias y capacidades de cada uno.
Debe existir un líder, quién hace las compresiones, quien realiza la desfibrilación, una persona en la vía aérea, otro
en el registro, y otro profesional en la administración de medicamentos. De todas formas, cada servicio tiene su
organización dispuesta.

El líder del equipo no se recomienda que esté en la vía aérea del paciente, ya que este necesita tener control de
toda la situación, una mirada holística para así descubrir la causa del paro cardiaco. La persona que se encuentra

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encargada del registro es clave para esta operación, ya que es quién da las direcciones, se comunica con el líder
siempre y es quién dice el tiempo de administración de cada cosa, cuenta los minutos, realiza el orden de las
secuencias del algoritmo. El profesional que está encargado de las compresiones rota su turno con el que está en
la desfibrilación para que las compresiones no dejen de ser efectivas.

En los equipos de alto desempeño, cada uno tiene su responsabilidad y definido con funciones claras, a su vez,
cada uno conoce sus limitaciones, intervenciones constructivas, y comparten conocimiento (líder de equipo es capaz
de pedirle ayuda al resto) generar resúmenes y reevaluaciones constantes. Se tiene un circuito cerrado en
comunicación entre quien dan la indicación y quien realiza la indicación, ejemplo. Líder indica “instale la vía venosa,
y se responde preparando vía venosa, vía venosa instalada”, “un miligramo de adrenalina EV, prepara, adrenalina
preparada, ¿administro ahora?, sí, adminístrala, adrenalina administrada”, “todos aléjense del paciente, voy a
descargar, descarga realizada”. Tienen que ser mensajes claros, siempre preguntar ante la duda y respetarse
mutuamente, de lo contrario se pierde el objetivo del paciente, los egos son mucho mas potente que la propia
actividad, y hay que evitar que esto ocurra.

*Voy a asumir que el paciente quede entubado porque necesitará ventilación mecánica después, aseguro vía aérea

Ritmos de paro
✓ ASISTOLÍA
✓ ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (Puede ser incluso un ritmo sinusal sin pulso, cualquier otra cosa que
no tenga pulso)
✓ FIBRILACION VENTRICULAR
✓ TAQUICARDIA VENTRICULAR

Ver en el algoritmo si el ritmo es desfibrilable o no. El líder del equipo es quien tiene que ver la posible causa del
paro, para poder corregirlo y sacar al paciente de ese paro, hay situaciones como la trombosis coronaria que no se
puede arreglar inmediatamente, pero sí hay que arreglarlo eventualmente, porque si no, generará otro paro en otro
momento, día.

CAUSAS PCR

1. HIPOVOLEMIA 6. NEUMOTORAX A TENSION

2. HIPOXIA 7. TAPONAMIENTO
3. HIDROGENION (AC) 8. TOXINAS
4. HIPO-HIPER POTASEMIA 9. TROMBOSIS PULMONAR
5. HIPOTERMIA 10. TROMBOSIS CORONARIA

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Hay dos caminos a seguir, si uno no está seguro si el paciente tiene pulso o no, se asume que no tiene porque es
más importante iniciar compresiones que esperar que responda.

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Desfibrilable ¿? TVSP y FV

Administración de medicamentos mediante acceso EV o intraóseo (esta modalidad se ve más en niños), JAMÁS
ocupar catéter venoso central, siempre hay que tratar de poner vía venosa.

1 mg en adulto de adrenalina se pasa directo y después se pasa suero. La adrenalina se pone cada 3 a 5 min (se
puede poner al minuto que inicio la RCP, y desde esa puesta de adrenalina controlo los minutos), después pongo
amiodarona la primera siempre es 300 mg y si estoy volviendo al mismo ciclo la segunda dosis es de 150 mg, la
tercera es de 150mg y así sucesivamente (adrenalina-amiodarona-adrenalina-amiodarona)

REGISTRO PCR – FV/TVSP

Manejo de vía aérea, 100 compresiones a 200 x min y 10 a 12 respiraciones, estas se hacen coordinadas a las
compresiones. Si no tenemos manejo de la vía aérea o RCP avanzado debemos hacer 30 compresiones x 2
respiraciones. Después de la primera descarga pongo vía venosa para administrar el fármaco y así inicio con
adrenalina. Actualmente, se dejó de usar vasopresina (desde el 2015), porque la adrenalina es más estable
hemodinámicamente, y en cuanto al sulfato de magnesio solo sirve para la torción de punta.

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DESFIBRILACIÓN
✓ Estructura. Primer botón enciende el desfibrilador, el segundo indica que
se le coloque los parches del DEA sobre el tórax desnudo del paciente
(elegir PAD de adulto, o niño) o bien, poner gel entre paleta con pad,
para no quemar al paciente, una paleta debe ponerse al lado del
esternón y el otro en el ápex del paciente. El tercer paso es aplicar
descarga, no se debe apoyar uno en la cama cuando se aplique la
descarga, siempre mantenerse lejos del paciente cuando esto ocurra, y
siempre hay que registrar el tiempo en el que se realizo la carga y la intensidad, si es monofásico(energía
va de un lado del paciente para otro) son 360 joules siempre, pero usualmente se tienen desfibriladores
difásicos (energía corre a dos direcciones en el paciente), los cuales se pueden programar entre 120 a 200
joules (Las cargas siempre tienen que ser iguales, una vez programadas)
✓ Funcionalidad (cardiovertir o desfibrilar)

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTES, DURANTE y DESPUES DE LA DESFIBRILACIÓN

1. Paciente seo, con gel, carga

como se indica
2. Que nadie toque al paciente,
todos se alejan del paciente.
Rasurar el pecho del paciente
es controversial, porque se
pierde tiempo valioso, con el gel
en la superficie debería ser
superficie suficiente de
contacto.
3. Aplicar presión en paletas y ahí descarga.
4. Iniciar el RCP, nadie mira el ritmo al descargar, vuelvo a evaluar lo que hice en descarga.

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PCR →AESP -ASISTOLÍA

VOLVER A ALGORITMO, PAGINA 11 para identificar qué hacer en caso de asistolia.

REGISTRO PCR – AESP/ASISTOLÍA

RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA

¿Cómo la evalúo? → Si volvió a vivir o no, se evalúa a través del pulso, ritmo eléctrico, veo presión arterial solo si
tiene pulso, evaluó que tenga EPCO2 mayor a 40 mg de mercurio, curva de línea arterial activa con pulso.

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• Tomar ECG con 12 derivaciones

• Se tratan con temperatura entre 32°C a 35°C inducida, para que la tasa metabólica basal disminuya.
• Disminuyo glucosa y oxígeno del cerebro y metabólico.
• Cuidado avanzado del adulto, definir que tanto riesgo tiene de volver a paro
• Paciente siempre se va a UCI por algunas horas/días, porque se tiene que vigilar de manera estricta a este
paciente.
VIDEOS
✓ MEGACODE (AHA-USA)
✓ CARDIAC ARREST MANNAGEMENT (CRC –UK)

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