SUCURSAL DUENA DE LA CULNIA

ioKS'^'^'^'^ ANEXO DE BENEFICIARIOS

CODIGO FECHA DE NOVEDAD

NOMBRE DEL TITULAR DE CUENTA MAESTRA ALCALDIA MUNICIPAL DE DOLORES ^'^ 8 9 0 7 0 2 0 2 6

WMBREREPRESENTANTELEG*^ GELMAN BETANCOURT RAMIREZ DJQTO DE VERIRCACION:

DIRECCION: CALLE 3 NOMERO 7-14 ClUDAD; DOLORES TaEFONO:

2268131
DIRECCION CORREO ELEGTRONiCO: FAX:
gelmayo@yahoo.es 2268131

SOUCITUD DE BENERCiARIOS PARA CUENTA MAESTRA REGIMEN SUBSIDIADO:

Regimen Subsidiado C 3 Otros Gastos en Salud Salud Publica Colectiva Servicio Salud No CubiertoC3

SOLIOTUD DE BENmOARIOS PARA CUENTA MAESTRA REGIMEN REGALJAS:

Fortaleclmiento Fondos O Asignaciones DIrectas
SOLIOTUD DE BENERCIARIOS PARA CUENTA MAESTRA DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACI6N:
Proposito General C3 Asignaclon Especial Alimentacion Escolar C3 Asignacibn Especial Municlpios Riberenos O
Atencion Integral Primera Infancia O Resguardos Indigenas O

NUMERO DE CUENTA MAESTRA BANCOLOMBIA: TIRO: CORRIENTE O AHORROS CJ^ ^° 42686684258

CUENTAS BENEFICIARIAS AUTORIZADAS

TIPODE NOVEDAD I N G R E S © M 0 D I R C A a 6 N C 3 RETIROO TlPO DE IDENHRCAOON J[J g J^^p^g Cual?

ENTiDADBENEHQARiA Alcaldia de Dolores No. DE IDENTIRCACION: 8 9 0 7 0 2 0 2 6

NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: g^^^^ Agrario DIGITO DE VERIRCACION „

(SOLO PARA NIT); -5
CODIGO ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA:
TlPO; CORRIENTE (Z^ WORROSO ^° 36648000002-0

TlPO DE NOVEDAD INGRESOO MODIHCAOON O RETIROO TIP0 0EIDENnRCACl6N I^JI g ^y^png r.n.P
ENTIDAD BENERCIARIA No. DE IDENTIRCACION:

NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA; DiGITO DE VERIRCACION

(SOLO PARA NIT);
CODIGO ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: No
TlPO: CORRIENTE O AHORROS O

TlPO DE NOVB>AD INGRESOO M0DIRCACI6N O RETIROO TlPO DE IDENHRCAClbN g J^^R^g cual?

ENTIDAD BENERCIARIA No. DE IDENTIRCACION:

NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: DIQITO DE VERIRCACION

(SOLO PARA NIT);
CODIGO ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: No
TlPO: CORRENTE O AHORROS O

TlPO DE NOVEDAD INGRESOO MODIHCAQON O RETIROO TlPO DE IDENTIRCACION ^JJ g ^^^p^g nn^P

ENTIDAD BENEROARIA No. DE IDENTIRCACION:

NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: DIGITO DE VERIRCACION

(SOLO PARA NIT):
CODIGO ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA: No
TlPO: CORRIENTE O AHORROSO
EL SUSCRITO REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD TITUUR DE CUENTA MAESTRA , CERTIFICA QUE LOS BENEFICIARIOS REGISTRADOS DE LOS
PAGOS REALIZADOS DESDE LA CUENTA MAESTRA SENALADA, SON LOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
ORDENADOR DEL GASTO
GELMAN BETANCOURT RAMIREZ
NOr«RE FIRMAYC!cT
TESORERODE LA ENTIDAD
U U R A ROCIO RAMIREZ HERNANDEZ
NOIVBRE FIRMA YC.C.
GERENTE DE LA SUCURSAL

NOMBRE FIRMA YC.C. , ^

_______ ^

11/2016 F-1226-V4