DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR

De acuerdo con la Emergencia Nacional y Sanitaria decretada por el Estado Peruano debido al brote del COVID-19, así como de
acuerdo con la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, declaro que he sido informado que [completar]
(la “empresa”) con Registro Único de Contribuyentes N° [completar] y domicilio en [completar], realizará el tratamiento de mis datos
personales recabados en los siguientes términos:

Declaro conocer que las finalidades del tratamiento de mis datos personales son (i) la adopción de medidas necesarias para la
prevención del contagio del virus COVID-19 dentro y fuera del centro laboral, así como (ii) dar cumplimiento a las obligaciones legales
que pueda tener la empresa en este contexto de Emergencia Nacional y Sanitaria decretada por el Estado Peruano debido al brote
del COVID-19. Declaro conocer que, para llevar a cabo las finalidades antes descritas, es obligatorio que mis datos personales sean
proporcionados. Así, en caso estos no sean proporcionados, las finalidades descritas no se verán satisfechas, situación que generará
que la relación laboral no pueda ejecutarse adecuadamente.

De igual modo, declaro conocer que, en caso se determine que padezco del COVID-19 o que presento síntomas de este virus, la
empresa podrá transferir mis datos personales a las entidades públicas competentes para cumplir con las finalidades descritas en el
párrafo anterior, de corresponder. Asimismo, podrá poner en conocimiento de otros trabajadores con los que haya tenido contacto
sobre mi situación actual de salud, a fin de reconstruir la cadena de posibles contagios y prevenir a dichas personas para que adopten
las medidas sanitarias correspondientes.

Finalmente, declaro haber sido informado de que mis datos personales serán almacenados en el Banco de Datos Personales
denominado [completar], debidamente registrado ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales con código
[completar], de titularidad de la empresa mientras dure la relación laboral.

Por último, declaro conocer que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, a través de la siguiente
dirección de correo electrónico [completar]. En caso considere que no he sido atendido en el ejercicio de mis derechos, conozco que
podré presentar una reclamación ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, dirigiéndome a la Mesa de Partes
del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos: Calle Scipión Llona N° 350, Miraflores, Lima, Perú, llenando el formulario publicado
en el siguiente enlace https://www.minjus.gob.pe/wp-content/uploads/2018/12/FORMULARIO-DEPROCEDIMIENTO-TRILATERAL-
DE-TUTELA.pdf

NOMBRE Y APELLIDO:

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD:

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