Código: FOR-PERGEN-COT-008

ATS Versión : 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Fecha de aprobación: 9/3/2021

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PROCESO:

Proyecto: N° O.T Asociada:

Contratista: Sub Contratista:

Trabajo a ejecutarse: Lugar:

(Válido por 12 horas de trabajo
Relacionado a: Tendido Nodo Otros _________________ Fecha de elaboración:
continuo)

PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO

Nombre del Trabajador Firma Nombre del Trabajador Firma

Todos los Miembros del Equipo de Trabajo DEBEN participar en la elaboración de este documento y firmar el formulario antes de comenzar a Trabajar
Terminología a utilizar : Coloca un check (✓), si corresponde, o ( - ) si no corresponde
PERMISOS ASOCIADOS PARA
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA Y CONTINGENCIA
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Trabajos en caliente Casco Chalecos reflectivo Lavador de Ojos Números de atención para atender
Espacios confinados Lentes de seguridad Careta de soldador Botiquín emergencia:
Excavaciones Respirador Casaca de cuero Extintores
Levantamiento de cargas Arnés de cuerpo entero Mandil de cuero Camilla
Trabajos en altura Botín punta de fibra/acero Guantes de cuero y/o nitrilo Radios directas
Trabajos en redes
Guantes polyester con agarre Escarpines Permiso Mostrado
energizadas
Otros Protector de oídos Capa para la lluvia Otros

Nombre de responsables Firmas Revisión - Supervisión HSE

Supervisor / Responsable o encargado
del trabajo

Para ser usado en caso se presente la supervisión del cliente.

Capataz o jefe de grupo
Para ser usado en caso se presente la supervisión del cliente.
Importante: Firme este documento una vez verificado el llenado completo y correcto / Se requiere de todas las firmas de los responsables para dar inicio al trabajo.
 Código: FOR-PERGEN-COT-008
ATS Versión : 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Fecha de aprobación: 9/3/2021
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PROCESO :

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGO MEDIDA PREVENTIVA

Lista de las actividades principales que se Lista de los peligros que se identifican (Los controles deber ser establecidos antes del inicio de
N° Bajo Medio Alto
realizan para la ejecución del trabajo asociados a las actividades cada actividad)
1

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GUIA DE PELIGROS A CONSIDERARSE VALORACION DEL RIESGO

1.- Peligros físicos (Iluminación, ruido, vibración, radiación ionizante y Las consecuencias que se generarían si el peligro se manifiesta
no ionizantes, eléctricos, incendios, superficies de trabajo, altura,
medios de izaje, recipientes a presión, otros). Requiere solamente tratamiento médico ambulatorio o primeros auxilios. La lesión o
2.- Peligros químicos (Vapores y gases, polvos, fibras, humos, niebla y Bajo malestar el leve y permite al colaborador continuar con su labor como máximo al día
neblinas, otros). siguiente.
3.- Peligros locativos ( Delincuencias, mítines, protestas, terrorismos,
otros) Puede generar lesiones con daños reversibles.
4.- Peligros psicolaborales (estrés, fatiga laboral, hastió, monotonía, Medio
Con frecuencia se otorga descanso e incluso rehabilitación.
otros)
5.- Peligros biológicos (Exposición a bacterias, hongos, parásitos,
otros).
6.- Peligros ergonómicos (Levantamiento o transporte de cargas,
adopción de posturas forzadas y de esfuerzo muscular mantenido,
exposición a vibraciones, disconfort ambiental sonoro, otros).
3.- Peligros locativos ( Delincuencias, mítines, protestas, terrorismos,
otros)
4.- Peligros psicolaborales (estrés, fatiga laboral, hastió, monotonía,
otros)
5.- Peligros biológicos (Exposición a bacterias, hongos, parásitos,
otros).
Puede generar discapacidad o enfermedad permanente, que requiere cambio de puesto de
6.- Peligros ergonómicos (Levantamiento o transporte de cargas,
Alto trabajo u otorgamiento de pensión de invalidez.
adopción de posturas forzadas y de esfuerzo muscular mantenido,
Puede generar una o más fatalidades.
exposición a vibraciones, disconfort ambiental sonoro, otros).