Jornadas de Primavera 2018

Filial Aconcagua
16 y 17 de Noviembre del 2018

INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA
Dr. Humberto Soriano Brücher
Pediatra Hepatólogo,
Universidad Católica de Chile
Presidente,
Sociedad Chilena de Pediatría
 Declaración
Conflictos de Interés

• Sin intereses financieros, salarios,

consultorías, etc., en compañías o con
productos.

• Sin financiamiento para viajes ni regalos o

incentivos de empresas ni compañías.
Insuficiencia Hepática Aguda

OBJETIVOS
▪ Anatomía y Funciones del Hígado
▪ Definición
▪ Etiologías por edad
▪ Etiologías tratables
▪ Manejo general y específico
▪ Prevenir y tratar complicaciones
▪ Transferir a tiempo a centro TX
Anatomía y Circulación del
Hígado

http://cirrosisss.blogspot
 Circulación Portal

http://www.nvasi.com/hepatic-portal-circulation/
 ¿Qué pasa si se dañan las
células: Hepatocitos?

• Se elevan las Transaminasas:

• ALT - SGPT
• AST – SGOT

Figura: Hepatocitos normales, la base

de la función metabólica hepática
 ¿Qué pasa si se dañan los
conductos biliares?

• Se elevan enzimas:

• GGT
• Fosfatasas Alcalinas

Figura: Conductos Biliares, parte de la función

excretora hepática
Profesor de Biología Celular, ‘El Hepatocito’ :
“El Hígado NO se divide y hepatocitos NO proliferan”
Hígado: Funciones

• Sintética
• Digestiva
• Detoxificadora – Metabolismo drogas
• Inmune
• Excretora
La Falla Hepática
daña estas funciones
 Función Sintética
¿Que fabrica el hígado?

• Albúmina, Prealbúmina
• Factores Coagulación - PT
• Glucosa
• Colesterol
• Muchos Otros…Excepto Ig’s
¿Funciónes Digestivas
Del Hígado?

• Ácidos Biliares
• Emulsificación de Lípidos
• Vitaminas Liposolubles A D E K
• Micronutrientes (fierro, zinc, otros)

Malabsorción
Función Detoxificadora

• Drogas
• Toxinas absorbidas por
intestino
• NH4 => Urea
• Encefalopatía
• Edema Cerebral
 Fisiopatología Pediátrica
Función Inmune

• Mas de 1/3 de la células del hígado

pertenecen al sistema reticuloendotelial,
linfocitos, macrófagos, células de Kupffer
• ‘Filtra’…Pero FHC da shunts vasculares
hepáticos
• Infección causa 1/3 de las muertes en
Insuficiencia Hepática
 Fisiopatología Pediátrica
Función Excretora

• Bilirubina Total
• Bilirubina Conjugada
• Colesterol

Figura: hígado con pigmento biliar café de colestasia

 Insuficiencia Hepática Aguda
Definición en Niños
▪ INR > 1,5 con encefalopatía
o
INR > 2,0 sin encefalopatía
▪ No se corrige con Vit K
▪ INR alto dentro de las 8 semanas de la
aparición de los síntomas
▪ Sin enfermedad hepática crónica
▪ Evidencia de injuria hepática aguda

Pediatric Tansplantation 2013; 17:362-368

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2012; 36:278-283
Insuficiencia Hepática Aguda
EPIDEMIOLOGÍA

▪ Incidencia IHA en USA 17 x 100.000 habitantes

▪ USA: 10-15% TH pediátricos por FHA.

▪ Mortalidad hasta 80% en la era pre TH.

▪ Sobrevida a 1 año post TH x IHA  70-90%

Uribe M, et al. Transp Proc 2005; 37: 3375-7.

Squires R, et al. J Pediatr 2006; 148 (5): 652-8.
Bucuvalas J, et al. Clin Liver Dis 2006; 10 (1): 149-68.
 Insuficiencia Hepática Aguda
Causa de Trasplante

ETIOLOGÍAS n=209
▪ Entre 1994 y 2009 DIAGNÓSTICO PORCENTAJE

▪ < 18 años. AVB 48%

FHA 28%
OTROS SD 9%
▪ Causas de FHA: COLESTÁSICOS

▪ Indeterminada 48,1% ENF. METABÓLICAS 7%

▪ Infección VHA 37% HAI 4%

HEPATOBLASTOMA 1%

OTROS 3%
RETRASPLANTE 23%
Uribe, M. Et al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(2) 254 - 265
Insuficiencia Hepática Aguda
Encefalopatía

20100223-GIDAC-S1-02-Salix-CoreSlides
Falla Hepática Aguda
Encefalopatía
 Falla Hepática Aguda
Encefalopatía

Llanto o irritabilidad

Compromiso consciencia

EEG Normal o lentitud

Cortesía Dra. Marcela Godoy

Insuficiencia Hepática aguda
ETIOLOGÍA
METABÓL
METABÓLICA
ICA

TÓXICA
INFECCIO
INDETERMINADA TÓXICA DEBE
MEDICAMEN
SA MEDICAMENTOS
TOS BUSCARSE
ACTIVAMENTE
FHA
FHA
INFECCIOSA AUTOINMUNE
VASCULA AUTOINMU
R NE

TUMORA
VASCULAR
L TUMORAL
Ciocca, M. Insuficiencia Hepática Aguda. Grupo De Trabajo, SLAHGNP. 2015
Insuficiencia hepática aguda
Etiología
Insuficiencia Hepática Aguda
Etiologías < 3 meses
Pesca con Mosca en Chile
 Insuficiencia Hepática Aguda
Hepatitis Fetal Aloinmune
Hepatitis Fetal Aloinmune
Prevención

• Antecedentes obstétricos (abortos

recurrentes, oligohidramnios)

• Antecedentes de hermanos
fallecidos en período neonatal,
con signos de hepatopatía

IGIV semanal 1g/Kg desde

14 semanas de gestación
 Insuficiencia Hepática Aguda
Linfohistiocitosis Hemofagocítica

J Pediatr 2014; 164 (2): 407- 409

 LABORATORIO

Función
Etiología
hepática

Complicaciones

Newland, C.Et al. PEDIATRIC ANNALS • Vol. 45, No. 12, 2016
 LABORATORIO
FUNCIÓN
OTROS:
HEPÁTICA:
GOT, GPT, BT-BD, Hemograma con
FA, GGT, albúmina, frotis y reticulocitos,
proteínas totales, grupo sanguíneo y
glicemia, amonio, coombs, gases,
pruebas de función renal, ELP,
coagulación y calcio, fósforo,
factores de magnesio,
coagulación, screening
colesterol, infeccioso y ácido
triglicéridos, láctico.
ferritina.
Insuficiencia Hepática Aguda
Etiologías Tratables
Paracetamol
Hepatitis neonatal alloinmune
Hepatitis Autoinmune
Virus Herpes --- CMV
Def. Oxidación Ac. Grasos
Galactosemia
Tirosinemia
Déficit de Carnitina (CDSP)
Déficit de Citrina (colestasia)
Wilson
Amanita y Hongos
Etiologías Tratables Examenes Diagnósticos

Paracetamol Niveles acetaminofeno, Gases, Creatinina

Hepatitis neonatal PT alta, glucosa baja, enzimas no altas, ferritina, gld

alloinmune saliv
Hepatitis Autoinmune AAN, Ig’s altas, LKM, ASMA

Virus Herpes --- CMV PCR

Def. Oxidación Ac. Grasos Tamizaje Acidos Orgánicos, Acylcarnitina, Carnitina

- Inta
Galactosemia Amino Ácidos en sangre

Tirosinemia Succinil Acetona en orina

Déficit de Carnitina (CDSP) Acil Carnitina en sangre

Déficit de Citrina (colestasia) Amino Ácidos en sangre

Wilson Ceruloplasmina, Cobre orina 24 horas.

Amanita y Hongos Historia clínica, P. Hepáticas

Causa Tratamiento Específico

Paracetamol Carbón Activado 1g/Kg. N.Acetylcysteína 140mg-

Kg1ra
Hepatitis neonatal IG i.v. 1g/Kg lento diario X 3 días – Exanguineo Tx
alloinmune
Hepatitis Autoinmune Metilprednisolona 1mg/Kg c12h

Virus Herpes Aciclovir 150mg/mt2/día e.v. hasta PCR (-)

--- CMV --- Ganciclovir
Def. Oxidación Ac. Grasos Evitar ayuno, TCM

Galactosemia Suspender Lactosa en la dieta

Tirosinemia NTBC (Nitisinona) 1mg/Kg/día oral en dos dosis

Déficit de Carnitina (CDSP) L-Carnitina 50-400 mg/kg/día

Déficit de Citrina (colestasia) Suspender Lactosa y dar TCM

Wilson D-Penicilamina 250-500mg en aumento

Amanita y Hongos Penicilina G 300K/U/Kg/d iv,

Silimarina 40mg/Kg/d oral
 MANEJO

SOPORTE

TRASPLANTE
ETIOLÓGICO
HEPÁTICO
 Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-1

▪ Si FHA  Contactar centro de trasplante, para

organizar traslado
▪ Evitar hipoglicemia. Meta glicemia 90 mg/dl
▪ IBP profilácticos. Omeprazol 1 mg/Kg/dosis c12h
▪ Restricción de volumen a 80-90%,
para ↓ riesgo Edema Cerebral

Pediatr. 2013 May 8;50(5):477-82

 Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-2
▪ Controlar niveles de Amonio
▪ ATB no reabsorbibles (rifaximina) y/o Lactulosa
▪ Proteínas aporte adecuado para edad
▪ ¿antibióticos profilácticos?
▪ Evidencia  No profilaxis,
…pero SI pancultivar,
y ante sospecha iniciar ATB
▪ Esteroides dosis adecuada si Hepatitis Autoinmune
 Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-3
▪ Intubación electiva y VMI  Considerar en
Encefalopatía grado 2-3
▪ N-acetylcysteina (NAC)
▪ Sólo si Intoxicación por paracetamol (Carbón OK)
▪ Aciclovir en RN con IHA
▪ Gamma EV lo antes posible si sospecha Hepatitis
aloinmune

Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555

Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437
 Insuficiencia Hepática Aguda
Tratamiento-4
▪ Coagulopatía corregir solo si sangrado o
procedimiento
 Indicador de activad de enfermedad
• Manejo de coagulopatía con tromboelastograma y
producción de trombina. I.C. Hematología.
• Hipofibrinogenemia(<100 mg/dL)  Crioprecipitado
• Transfusión de Plaquetas:
Si <50.000/mm3 y procedimiento o sangrado
Si <20.0000.
• Vitamina K e.v. Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437
 TROMBOELASTOMETRÍA Y
TROMBOELASTOGRAFÍA

▪ Propiedades viscoelásticas de la sangre

▪ Medición dinámica y global
▪ Integra las diferentes fases de la coagulación y la fibrinólisis.
▪ Identifica con precisión el defecto subyacente de la cascada de
coagulación  permite ofrecer una terapia dirigida a corregir el
trastorno hemostático de base, ↓ necesidad de hemoderivados.

Lopez, M., Et al. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 319-28
Sistemas de soporte
hepático
Insuficiencia Hepática Aguda
MANEJO : MARS

http://remi.uninet.edu/2004/12/REMIC23.htm
Trasplante de Hepatocitos
Houston 1989-1998
 Trasplante de Hepatocitos
Falla Aguda - Niños

Edad Dx. M. Cells NH4 PT Encef. Resultado # Inf.

Complic.
16 y Suicidio 40  = = Died 2 ds 1 No
12 y TB, INH 100 = = = Died 1wk 3 No
3y Idiopática 4,000   31 Sana 9 No
3 wk Neonatal 712 = = Dir. Gaze OLT 1 wk 4 BP x 1
10 y M-Sz-Ab-Ph 2,800   ? Died 1 wk 3 No
3m Idiopática 500  * 3-2  1 OLT 6 wks 3 O2 x 2
5y Idiopática 2,048  * 4 3 OLT 4 ds 7 No
* = factor VII usado

Soriano et al. Hepatology 34:250, 2001

 Trasplante de Hepatocitos
Desafío: Rechazo

▪ Crigler Najjar tipo 1 responde a

trasplante de hepatocitos luego
pierde el efecto metabólico
▪ Demuestra que la Incompatibilidad
HLA causa rechazo

K Allen et al. Liver Transplantation 2008

 InsuficienciaHepática Aguda
Tratamiento
¿Esteroides?

▪ La administración de altas dosis de

esteroides para todos los niños con
sospecha de de FHA podría incrementar la
tasa de complicaciones.
▪ Salvadores en falla autoinmune

J Pediatr 2014; 2:407-9

Liver Int 2010;30:733-40.
J Pediatr 2011;159:813-8.
 Paracetamol
¿Es Buena Opción ?
▪ El paracetamol es seguro y de elección para
tratar la fiebre y el dolor en niños.
▪ La Falla Hepática Aguda luego de dosis
terapéuticas repetidas es rara pero puede
ocurrir.
▪ Enzimas muy altas 5-10 mil
▪ Terapia de N-acetilcisteína exitosa.
▪ => Dar paracetamol SOS, y no por horario.
 Insuficiencia Hepática Aguda
Pronóstico

46 % 22 %

31 %

22 %

Figura 1: Resultado de 54 niños con IHA

 Manejo en RN

Perfil Hepático
Alterado

Protrombina
INR

NORMAL ANORMAL

ESTUDIAR Iniciar GAMMA EV

Suspender Lactosa
Iniciar Aciclovir
Asegurar Glucosa
 Manejo en Niños
Perfil Hepático
alterado

Protrombina INR

NORMAL ANORMAL

Vit K y Control
ESTUDIAR 6 a 8 horas

MEJORA NO MEJORA

Trasladar Centro TH

Con criterios de IHA

MANEJO ESTUDIO
INR > 1,5 en pacientes con encefalopatía hepática
o INR > 2,0 en pacientes sin encefalopatía Cortesía Dra. M. Godoy
 Criterios Trasplante Hepático
Probabilidades

Balancear el Riesgo

Temprano Tardío
Menos Mortalidad Mas Mortalidad
Pero… ¿Necesario?
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
Mensajes

• Conocer etiologías por edad

• Buscar Etiologías Tratables
• Prevenir y tratar complicaciones
•Transferir a tiempo a centro de
trasplante hepático pediátrico
Filadelfia 2002-2007
¡Gracias por la atención!
Insuficiencia Hepática Aguda

Dr. Humberto Soriano

humberto.e.soriano@gmail.com

+569 8527 6390

 INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA
REFERENCIAS
▪Di Giorgio A, Sonzogni A, Piccichè A. Successful management of acute liver failure in
Italian children: A 16-year experience at a referral centre for paediatric liver
transplantation. Dig Liver Dis. 2017 Oct;49(10):1139-1145.
▪Jain V, Dhawan A. Extracorporeal Liver Support Systems in Paediatric Liver Failure.J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jun;64(6):855-863.
▪Rajanayagam J, Coman D, Cartwright D, Lewindon PJ. Pediatric. Pediatric acute liver
failure: Etiology, outcomes, and the role of serial pediatric end-stage liver disease
scores. Pediatr Transplantation 2013: 17: 362–368
▪Savino F, Lupica MM, Tarasco. Fulminant Hepatitis After 10 Days of Acetaminophen
Treatment at Recommended Dosage in an Infant .Pediatrics 2011;127:e494–e497
▪Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, Zhang S, Squires RH; Pediatric Acute Liver
Failure Study Group. Characterization and outcomes of young infants with acute liver
failure.J Pediatr. 2011 Nov;159(5):813-818.e1.