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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

MAESTRIA EN FISIOLOGIA
TEMA : CIRCULACION EN LAS GRANDES ALTURAS
MAESTRANDO: GUSTAVO VALDERRAMA VALLE
MEDICO CARDIOLOGO
PROFESOR: AGUSTIN IZA

LIMA PERU NOVIEMBRE 2012

Altura: Efectos fsicos


Disminucin de la presin atmosfrica
Disminucin de la presin parcial del oxgeno del
aire (disminuye la tensin del oxgeno en la
sangre arterial). Es el efecto fsico fundamental
que induce las diferentes respuestas fisiolgicas
en altitud
Descenso de la temperatura
Humedad relativa desciende
Radiaciones solares aumentan
La gravedad disminuye
La resistencia del aire disminuye

Altura: Efectos fsicos


500 m
1000 m

716 mm Hg
674

140 PO2 inspirado


131

1500 m
2000 m
2500 m
3000 m
3500 m
4000 m
4500 m
5000 m

634
596
560
526
493
462
433
405

123
115
107
100
93
87
81
75

Presin baromtrica a distintas altitudes con valores de presin


parcial de oxgeno en el aire inspirado

Altura: Efectos termicos


Altitud (m)

Temperatura (C)

15

1000

8,5

2000

2,0

3000

- 4,5

3500

- 7,7

4000

- 11

Temperatura a diferentes altitudes ( -1 por cada 150 m)


sin tener en cuenta la velocidad del aire ( sensacin trmica)

Altura: Efectos termicos


3C

0C

-3C

-6C

-9C

-12C

20 km/ h

-8

-10

-14

-18

-22

-26

30km/h

-10

-14

-19

-23

-27

-31

40 Km/h

-12

-18

-22

-27

-31

-35

50km/h

-15

-20

-25

-29

-34

-38

Temperatura teniendo en cuenta la velocidad del aire


( sensacin trmica)

Fisiologa En Altura
Respuesta Fisiolgica Aguda En Reposo
Aumento de la ventilacin por la disminucin de la
presin parcial de oxgeno en la sangre

Prdida de volumen plasmtico por el aire fro y seco


que hace perder agua por las vas respiratorias
asociado a la hiperventilacin
Aumento del pH en sangre por prdida excesiva de
CO2 por la hiperventilacin
Disminuye la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno

Altitud
metros
5,000

Presin
Baromtrica
Torr

Hipoxia Hipobarica

PIO2**
Torr

405

O2
%V.I.*

75

50

87

58

Morococha *
4,000

462

* Puno
3,000

* Huancayo

529

2,000

596

1,000

674

760

* Arequipa

* Cali

* Lima

Cusco
* La Paz
* Quito
* Bogot
* Mxico

101

115

137

150

OCEANO
** Presin parcial de oxgeno inspirado.

* % Volumen de oxgeno inspirado.

67

77

88

100

Densidad
de aire

Hipoxia Es El Problema De Las Grandes Alturas.

Gradiente alveolo-capilar / Saturacin Hb

Gradiente alveolo-capilar /Saturacin Hb

Altura y Vida Fetal


Vida Intrauterina
(a cualquier nivel 8000m)

PaO2

5000
4540

40 mmHg
Morococha

50 mmHg

Altitud (metros)

4000

2000

LIMA
Nivel del mar

90 mmHg

Circulacin Fetal

Pulmones
no
expandidos

VCS

CA

AI
FO

VD

VI

Hgado

PCA

VCI

Sangre altamente
oxigenada

VENA
UMBILICAL

Placenta
Rowe y Mehrizi 1969

ARTERIAS
UMBILICALES

Circulacin en la Vida Fetal

Circulacin en el Recin nacido


Pulmones
expandidos

Foramen
Oval
permeable

AD

VD

VCI

AI
VI

Conducto Arterioso
permeable

Foramen Oval
cerrndose

VCI

Vena
Umbilical
PLACENTA

AD

AI

VD

VI

Conducto Arterioso
cerrado
Cierre del
Cordn umbilical

PLACENTA

Arterias umbilicales

VCS

Arteria Aorta

VCS

Arteria Pulmonar
con mayor flujo

Flujo en Venas
pulmonares

Arteria Aorta

Arteria Pulmonar con muy poco flujo

Pulmones no
expandidos

Circulacin en el RN en la Altura (4,540 m ) y a Nivel del Mar


80
PRESION
SISTOLICA
PULMONAR

60
40
0
60

PRESION
DIASTOLICA
PULMONAR

50
40
30
20
0
0

ALTURA

NIVEL DEL MAR

10

30

50

70
HORAS

1-5
AOS

Gamboa R, y Marticorena E. 1971

Altura - PiO: PAPm y saturacin

PAPm 60
mmHg 50

40
30

Altura (4500m)

20

Presin
Arterial
Pulmonar

10
Nivel del mar

0
Indice 1.80
VI / VD

1.60

Nivel del mar

Peso del
Corazn

1.40
1.20

Altura (4500m)

1.00
0.00
QRS 150

Altura (4500m)

125

Orientacin
del QRS

100
75
50
0

Recin 1 sem.
nacido 3 meses

Nivel del mar


4 - 11
meses

1-5
aos

6 - 14
aos

15 - 20
aos

21 - 40
aos

41 - 60
aos
Pealoza D, y Gamboa R. 1986

Pequeos vasos pulmonares a Nivel del Mar y en Altura


Pequeas arterias pulmonares
Nivel del Mar:
Delgada capa de CMLs
entre las capas elsticas
interna y externa

Altura:
Gruesa capa de CMLs
entre las capas elsticas
interna y externa

Arteriolas

Nivel del Mar:


Endotelio y lmina
elstica nica
Altura:
Muscularizadas con
laminas elsticas
interna y externa

Ratio P/A

1500

.8
.7

1400

.6
.5

1300

0
0

10 2 0 3 0 4 0 50 6 0
Ed ad es ( ao s)

1200
Espesor de la media ()

Representacin de la
evolucin del grosor de la
capa media de tronco de
la arteria pulmonar,
grosor del tronco del
segmento ascendente de
la aorta y de la relacin:
grosor de la capa media
del tronco de la arteria
pulmonar/grosor de la
media de la aorta
ascendente (Relacin
P/A), en la altura y a nivel
del mar

.9

1100
1000
900
800
700
600

Grandes alturas
Nivel del mar

500
400
0

10

20

30
Edades (aos)

Saldaa M y Arias-Stella J. Circulation 27:1102,1963

40

50

60

Arteria Pulmonar en Adultos:


De la Altura y del Nivel del Mar

ALTURA
Saldaa M y Arias-Stella J. Circulation 27:1098,1963

NIVEL DEL MAR

Arteria Pulmonar en Adultos:


De la Altura y del Nivel del Mar

Arteria Pulmonar en Adultos:


De la Altura y del Nivel del Mar

Cada uno de estos diametros


perpendiculares
interna y externa fue
calculado tanto en el lado
proximal como distal.

El area en ambas porciones,


tanto proximal como distal fue
calculada mediante la
siguiente formula:

Arteria Pulmonar en Adultos:


De la Altura y del Nivel del Mar
Relacin radio distal /
proximal

rea de seccin transversal


distal / proximal

Evolucin de la Masa Ventricular Izquierda (VI) y Ventricular Derecha (VD):a


Nivel del Mar y en la Altura
NIVEL DEL MAR

ALTURA

Recin
nacidos
VI

VD

VI

VD

VI

VD

Nios de una
semana de edad
VI

VD

HVD
Nios de tres
meses de edad
VI

VD

VI

VD

HVD

Nios de ocho
aos de edad
VI

VD

VI

Pealoza, D, Arias-Stella, J, Sime F, Recavarren S, Marticorena E. Pediatrics 34:572,1964

VD

Evolucin de la Masa Ventricular Izquierda (VI) y Ventricular


Derecha (VD):a Nivel del Mar y en la Altura

EKG: Altura Y A Nivel Del Mar

EKG: Altura Y A Nivel Del Mar

Mecanismos de la Hipertensin Pulmonar en la


Altura
Factores funcionales actan en la porcin terminal
del rbol arterial pulmonar

La vasoconstriccin pulmonar hipxica es una


respuesta de las CMLs de las pequeas arterias y
arteriolas pulmonares a la hipoxia alveolar

En un mecanismo bomolecular, la hipoxia causa la


apertura de Canales de Calcio y cierre de Canales
de Potasio, seales para la liberacin del Calcio
Citoslico, fosforilacin de la Miosina y en
consecuencia contraccin de las CMLs

Pealoza D. 2004

Mecanismos de la Hipertensin Pulmonar en la Altura


Factores estructurales actan en la porcin terminal del
rbol arterial pulmonar
Hipertrofia vascular pulmonar hipxica est representada
por el engrosamiento de la capa media de CMLs, que
persiste despus del nacimiento como consecuencia de
un retardo en la remodelacin vascular pulmonar en los
segmentos distales. En las pequeas arterias persiste el
grueso estrato muscular y en las arteriolas hay un
proceso de neomuscularizacin

Es un fenmeno perfectamente aceptado por el nio


nacido en los Andes. Podra tratarse de un epifenmeno
paralelo al proceso adaptativo ?

Su ausencia en el nativo tibetano se podra considerar


como evidencia de plena adaptacin fenotpica a la vida
en las grandes alturas

Pealoza D. 2004

La Circulacin Pulmonar Y La Sistmica


Circulacin pulmonar: circulacin de baja resistencia
Gasto Cardiaco; Reposo: 5 litros/minuto; Ejercicio: 30 litros/minuto

Capilares
Arteriolas

Venulas

ARTERIA PULMONAR

VENAS

Arteriolas

Capilares

ARTERIA AORTA

Circulacin sistmica: circulacin de alta resistencia


Reposo: 5 litros / minuto; Ejercicio: 30 litros / minuto

Venulas

VENAS

Caractersticas de las fibras Musculares a Nivel del Mar y en las Grandes Alturas

Nivel del Mar

Grandes Alturas

Tipo I
Tipo I
Tipo I
Tipo II

Tipo II
SIN
ENTRENAMIENTO

Tipo II
CAPACIDAD OXIDATIVA
CAPACIDAD OXIDATIVA ~

MANEJO DE LACTATOS
RECAMBIO DE ATP

MANEJO DE LACTATOS
RECAMBIO DE ATP ~

LIPIDOS COMO SUBSTRATO


MIOGLOBINA ~

LIPIDOS COMO SUBSTRATO


CARBOHID. COMO SUBSTRATO
APORTE CAPILAR

MIOGLOBINA
Hoppeler 2001

CON
ENTRENAMIENTO

Recambio de ATP mayor en Grandes Alturas en relacin con el Nivel del Mar
Altitud
metros

ATP

5,000

4,000

3,000

2,000

ATP

1,000

OCEANO
Adaptado de Reynafarje B. 1966

Gasto Cardiaco (L./min./m2)

Relacin directa entre esfuerzo (Consumo de oxgeno ) y


Gasto Cardiaco
15

10

5
Nivel
del Mar

Grandes
Alturas
Propios datos

Otros

0
0

500

1000

1500

Consumo de Oxgeno (cc./min./m2)


Banchero,Sime,Pealoza y col.1966

2000

Circulacin pulmonar
Hipertensin Pulmonar
Incremento de la resistencia vascular
pulmonar(RVP) secundario a
vasoconstriccin pulmonar hipoxica(VPH)
se ve en:
Expuestos a hipoxia aguda
Aclimatados a grandes alturas
Nativos de altura

Circulacin pulmonar
Vasoconstriccin pulmonar hipoxica
El mecanismo de la vasoconstriccin
pulmonar hipoxica(VPH) es poco
entendido. Esto se produce tambin en
pulmn aislado con presin adecuada en
ambiente hipoxico, se sugiere es una
accin propia y local de la propia arteriola
pulmonar.

Circulacin pulmonar: Mecanismo intracelular de


relajacin /contraccin del musculo liso en hipoxia

Circulacin pulmonar
Remodelamiento

Los cambios estructurales que ocurren en la


vasculatura pulmonar como resultado de la
exposicin a presiones vasculares elevadas.
Se da en exposicion prolongada
Las arteriolas pulmonares tienen solo fibra
elstica pero en residentes a largo plazo en
altura desarrollan musculo liso entre las fibras
elsticas.

Policitemia
Se observan hemoglobinas
de 19 g/dl. Aumenta la
viscosidad de la sangre.

Aumenta la capacidad de
transporte de O2 de la
sangre.

Dra. Adriana Surez MSc Profesora Asociada

Policitemia

ROTTA y col. dirigen su atencin a la respuesta


policitmiea con aumento del volumen de sangre
circulante que la hipoxia desencadena. Esta mayor
cantidad de sangre circulante puede dar lugar, en
determinadas circunstancias, a un aumento del
volumen de sangre contenido en el pulmn.

MONGE ha podido demostrar que el hombre en la


altura, tiene un contenido de sangre en los pulmones
igual a un 19,4 % del volumen total, mientras que a
nivel del mar este volumen es slo del 15,2 %.

Regulacin de la Hb

La EPO se secreta en respuesta a la hipoxia ( y


la hipovolemia) causando eritropoyesis en la
medula osea. La EPO se eleva a partir de las
2horas con un pico a las 24-48 horas y
normalizndose dentro de los 3 sem.

Sin embargo el volumen clulas rojas continua


a pesar que la EPO cayo a valores normales

Funcion cardiaca
Gasto cardiaco.
La exposicin aguda a las grandes alturas
aumenta el GC. Los sensores
fisiolgicos detectan la cada de la Sat 0
y el contenido sanguneo de O
En aclimatados el GC vuelve a valores de nivel
del mar

Gasto cardiaco

El consumo de O es reducido en grandes


altitudes porque tanto la difusin as como la
perfusin es limitada.

Una explicacin alternativa a esta hipoxia


es la elevacin de la Hb

Frecuencia cardiaca

La hipoxia aguda aumente la FC tanto al


reposo como al ejercicio, debido a la
inervacin simptica

En sujetos aclimatados la FC retorna a


valores del nivel del mar, por
retroalimentacin de receptores
adrenrgicos

Volumen sistlico

A pesar que la exposicin aguda a la hipoxia en


altura aumenta el GC y la FC, el volumen de
eyeccin se mantiene constante.
GC = FC x VS
GC = VS
FC

En aclimatados y al ejercicio el GC se reduce a


valores del nivel del mar con FC con leve
reduccin del VS

Volumen sistlico

Al parecer debido a Volumen plasmtico


y disminucin del tiempo de llenado,
secundario a FC

Contractilidad miocardica y circulacin


coronaria
La contractilidad se mantiene aun a
alturas de 8000 msnm
El miocardio tiene unas de las mas altas
tasas de extraccin de O del cuerpo
En hipoxia el flujo coronario aumenta en
forma proporcional y compensatoria

Contractilidad miocardica y circulacin


coronaria

En residentes permanentes de altura


tienen un flujo coronario reducido
respecto a los que residen a nivel del
mar, pero aun as no parecen tener una
incidencia aumentada de isquemia
miocardica, esto se explica por la mayor
densidad de terminales arteriales
coronarias.

Presin arterial

Pequeos en la PA en la exposicion
aguda a grandes alturas que se da en las
primeras semanas debido a activacion
simptica as como el tono vascular,
costeos aclimatados a la altura
muestran una caida de la tanto de PAS
como la PAD

Presin arterial

Costeos aclimatados a la altura


disminuyen la PA, ms si son HTA

Durante el ejercicio en costeos


aclimatados a la altura se muestra un
PA similar a lo visto a no aclimatados a
nivel de la costa

Alteraciones del ritmo

La arritmia sinusal es la mas frecuente, otras


menos frecuentes son las CPSV,CPV.

Volumen plasmtico
Regulacin del volumen plasmtico
El volumen plasmtico es controlado por
diferentes sistemas de retroalimentacin
tales como PNA, SRAA y HAD.
Pero en la altura hay una reduccin del
volumen plasmtico como resultado de la
diuresis.

Volumen plasmtico
La estimulacin hipoxica del cuerpo
carotideo reduce la reabsorcin de Na
renal produciendo natriuresis y diuresis.
El PNA (y el BNP), se liberan en presencia de
estrs de pared pero tambin en presencia
de hipoxia.
Otros: Deshidratacion por hiperventilacin
Vasoconstriccin (con aumento del
volumen central) por hipotermia

Volumen plasmtico

Hay una relacin inversa entre flujo


sanguneo y resistencia, este aumento de la
resistencia reduce el gasto cardiaco

Blood Pressure = Cardiac Output x Vascular Resistance

As a pesar que el contenido de O puede


estar incrementado el transporte tisular
puede estar reducido

Oxygen Delivery = Oxygen Content of Blood x Cardiac Output

Mximo consumo de oxigeno

El VO en aclimatado a la altura es reducido


Porque?
x Reduccin de masa muscular?
x Viscosidad que limita la difusin a
nivel tisular?

Edema Cerebral Por Las Alturas


Se ve en 1 a 2 % de personas que suben a ms de 4500m.
La persona presenta: confusin, ataxia, mal humor,
alucinaciones, prdida de conocimiento, muerte.
Hipoxia causa vasodilatacin vascular cerebral. Aumenta el
flujo sanguneo cerebral y la presin capilar producindose
el edema.
Tratamiento: Antiinflamatorios, bajar.

Dra. Adriana Surez MSc Profesora Asociada

Edema Pulmonar Por Las Alturas


Lo presentan 1 a 2% de personas que ascienden
bruscamente a grandes alturas.

Se observa: disnea, taquipnea, ortopnea, tos,


cianosis, rales pulmonares, esputo rosado.
Es una amenaza para la vida.
Mecanismo propuesto: vasoconstriccin arterial
pulmonar (por la hipoxia) en forma no uniforme,
aumento de presin pulmonar, lesin de pared capilar
pulmonar. Aumenta la permeabilidad capilar pulmonar.
Tratamiento: Bajar
Dra. Adriana Surez MSc Profesora Asociada

Y cuando bajan?

Cambios hemodinmicos en nativos de altura


trasladados a nivel del mar
Nativos en altura 2 aos despus
a nivel del mar

3.80.71

4.30.67

<0.05

245.2

121.9

<0.001

33490.9

14535.5

<0.001

IC
(l/min/m)

PAPm
(mmHg)

RVP
(dinas/seg/cm5)

Valor p

Adaptado de Sime et al.1971

Efecto del descenso

Hay poca informacin de las modificaciones


circulatorias cuando el estimulo hipoxico en
ciudadanos del antiplano es suprimido.

Hultgren, Kelly, y Miller (I965b) estudiaron el efecto de


100% de O inhalado durante 15min y encontraron una
reduccion parcial de la presion de la arteria pulmonar.

Hartley et al. (I967) Estudiaron nativos de Leadville,


Colorado (10,200 pies de altitud), despues de 10 dias
de residencia a nivel del mar y observaron un ligero
incremento del CG al reposo .

Volumen sistolico

Valor medio de indice de volumen sistolico fue de 50,2


2,7 ml/latido por m in Morococha y 74-2 3-6 ml/ latido
por m en Lima. El indice de volumen sistolico fue
significativamente mayor a nivel del mar( P< 0.001).
El incremento del indice del volumen sistolico a nivel del
mar es el resultado de un leve pero significativamente
incremento en el indice cardiaco y principalmente de un
importante reduccin en la FC.
La inhalacion de O al 35% de altitud no produce
modificacin del indice de volumen sistolico.

Presin arteria pulmonar y resistencias

Valores de PAP m fue de 24 +/ - 6 mmHg


en altitud y de 12 +/- 0,6 mmHg a nivel del mar,
siendo estas diferencias altamente significativas
(P <0.001).

En ejercicio estos valores incrementan a 54 +/33,7 mmHg en Morococha y 25 +/- 1,1 mmHg
en Lima tambien con diferencias significativas
(P< 0.001).

Relacin de Presion de la arteria


pulmonar y el gasto cardiaco

Hipertensin pulmonar e indice cardiaco


normal caracteriza a nativos andinos a gran
altitud .Cuando residen a nivel del mar la HTP
revierte que ocurre con un moderado
incremento en el indice cardiaco. De otro lado,
la inhalacin de O disminuye moderadamente la
PAP y no produce cambios en el indice cardiaco.

PAPm vs Indice Cardiaco


Cambios con la supresin
de la hipoxia / hab. Altura

Hab. Altura que desciende


vs costeo/ Linea Regresion

Cambios hemodinamicos hab. Altura luego de


2 aos de residencia a nivel del mar

Descenso: Frecuencia cardiaca

Bradicardia fue uno de los ms significativos


hallazgos, con una considerable reduccion
cuando nativos de altura descienden a nivel del
mar. En promedio una caida de 18latidos/min
una reduccion de la FC a menos de 60
latidos /min observados en 7 de los 11 casos.
Una menor elevacin FC en nativos de altura
que descienden a la costa observados al
ejercicio.

GRACIAS