ACTA DE RECHAZO DE TRATAMIENTO MÉDICO, QUIRURGICO O A PRUEBAS MÉDICAS

El que suscribe: _______________________________________________DNI N°__________

Edad: ____ Sexo: _____ Con domicilio: ______________________________Cargo:__________

Por medio de la presente DECLARO haber sido debidamente informado de la necesidad de

someterme a los siguientes tratamientos o pruebas diagnósticas:
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Declaro que he sido debidamente informado y que entiendo los riesgos y beneficios del
tratamiento y/o pruebas médicas recomendadas. DECLARO además entender los riesgos y
posibles consecuencias de mi decisión a no ser atendido oportunamente, por lo que reafirmo
que no es mi deseo continuar con el tratamiento y/o pruebas propuestas.

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Nombre y firma del colaborador Nombre y firma del Jefe

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Testigo

T: 715-5959 E: info@nc.com.pe D: Calle Teodisio Parreño # 388, Barranco – Lima

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