HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:

· Fecha de admisión al Hospital: 10/09/2021

· Fecha de admisión al servicio: 10/09/2021

· Fecha de elaboración de historia clínica: 10/09/2021

2. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: CIELO SANCHEZ PAZ

Edad: 11 meses

Sexo: femenino

Raza: mastiza

DNI: 87654332

Hospital de referencia:

Lugar de realización de la Historia Clínica: Hospital Belén de Trujillo

Vía de admisión al Servicio: Consulta externa

Grado de instrucción:

Lugar de nacimiento: Chiclayo - Lambayeque

Fecha de nacimiento: 11/11/2020

.Procedencia: Trujillo - La Libertad

Domicilio actual: San Judas Tadeo mnz. C4 lt. 12

Teléfono(s): Domicilio: 044 - 763891

Centro de trabajo (otros):

Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:

· Informante: JORGE SÁNCHEZ PAZ (padre de la menor)

· Datos confiables: SI (x) NO ( )

3. ANTECEDENTES:

· Médicos: No presenta

· Quirúrgicos: No presenta
 Traumatismos: No presenta

· Alergias a:

ü Medicamentos: no refiere

ü Alimentos: no refiere

ü Sustancias que están en ambiente: no refiere

ü Sustancias que entran en contacto con la piel: no refiere

ü Picadura de insectos: no refiere

ü Otras: no refiere

· Inmunizaciones: esquema de vacunación completo

· Uso de medicamentos: no refiere

· Familiares: Madre con Asma resuelta a los 20 años

· Pediátricos: No refiere

ü Alimentación: Leche materna: Mixta: x Ablactancia:

6. PERFIL DEL PACIENTE:

a) Estado de la vida actual:

· Hogar y familia:

Convive con ambos padres

· Condiciones de la vivienda:

Vive en un departamento, y tiene 3 mascotas, dos perros y un gato que conviven en

el mismo espacio

· Situación económica, social y cultural:

Economía media/alta.

MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES): Ronchas en la piel de la cara, el pecho y la espalda

acompañadas de escozor

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

· Tiempo de enfermedad: 5 meses

· Molestia principal: Prurito

Fecha y/u hora de inicio: 10/04//2021

· Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

· Narración:
 Paciente que hace 5 meses presenta ronchas en cara; el padre las refiere como
reseca y que le causa escozor, razón por la que a los 15 días la llevan al pediatra el
cual les indica betametasona en crema y clorfenamina por 15 días, desapareciendo
las molestias momentáneamente, sin embargo, un mes después reaparece manchas
en cara, agregandose en pecho y espalda y por ello acuden al medico general el cual
les receta cetirizina

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: 37 C° Pulso: 90 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm
Presión arterial: 95/58 SatO₂: 96

FUNCIONES BIOLÓGICAS: conservado

Apetito: adecuado Sed: adecuado Sueño: adecuado

Deposiciones: Orina:

2. Somatometría:

Peso: 10 Kg Talla: IMC: ………Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

· APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

Regular estado general

· Estado nutricional y de higiene:

Regular / adecuado

· Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:

sin alteraciones

4. Piel y anexos:

· Piel:

Múltiples manchas eritematosas de tamaño y forma irregular, con bordes mal definidos y superficie
rugosa y consistencia blanda, localizada en ambas mejillas y de forma difusa en pecho y espalda

APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

A. 3. PROBLEMAS DE SALUD:
 a) Dermatitis

4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

● Dermatitis atópica

6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

● Dermatitis de Contacto Alérgica

● Dermatitis Seborreica

7. PLAN DE TRATAMIENTO:

A. Medidas Generales
● Evitar el frotado y rascado
● Evitar contacto con posibles alérgenos
● Hidratación (baños con aceite o baños con polvo de avena)
B. Tratamiento terapéutico
● Apósitos húmedos con glucocorticoides tópicos; antibióticos tópicos (ungüento de
mupirocina)
● Hidroxizina, 10 a 100 mg cada 6 h para el prurito