Tres puntos de vista sobre la adicción

Publicado en la revista nº006

Autor: Johnson, Brian
JOHNSON, Brian (1999). Three Perspectives on Addiction. Publicado originalmente en inglés
en Journal of the American Psychoanalytic Association, vol. 47, no. 3, pp. 791-815. Copyright
del JAPA 1999. Traducido y publicado con autorización de The American Psychoanalytic
Association.

Traducido por: Marta Gavito del Campo

En este trabajo se revisan tres puntos de vista sobre la adicción establecidos en los
años 90, además de muchas contribuciones anteriores a la comprensión de las
enfermedades adictivas. Se propone que estas formulaciones sobre la dinámica de la
adicción, distintas aunque coincidentes en algunos aspectos, forman una jerarquía
aplicable a cada paciente que sufre de una adicción.

La evaluación de la fortaleza yoica del paciente y de la importancia relativa de la

conducta adictiva en la totalidad de la estructura de carácter permiten la derivación a
diversos tipos de tratamiento, incluida la psicoterapia psicoanalítica. Se presentan
ejemplos de casos, incluyendo el material de tratamiento psicoanalítico de una mujer
adicta a la heroína, metadona, cocaína, anfetaminas, nicotina, alcohol y a comprar.

En el campo de la adicción ha existido una tendencia a evitar la comprensión dinámica en favor

de simples diagnósticos descriptivos basados en criterios verificables. Esta tendencia ha estado
acompañada por un interés centrado en tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de
forma fiable mediante resultados objetivos mensurables y, además, por un esfuerzo inmenso de
investigación para comprender la biología de la adicción. Todo esto deja al terapeuta serio con
una pregunta sin responder: ¿cómo comprende uno estas conductas empáticamente? Deja al
terapeuta orientado hacia el insight con la pregunta: ¿puede la capacidad de autoobservación del
paciente contribuir en algo al tratamiento de la adicción? Puede dejar al terapeuta preguntándose:
¿consiste el tratamiento de la adicción en un proceso constante de identificar una adicción y
derivar al paciente a un médico para que prescriba medicinas como disulfiramo y naltrexona, a
programas de “Doce Pasos” donde acontecimientos de alguna manera misteriosos hacen que el
paciente permanezca sobrio, y a los especialistas en prevención de recaídos que imparten clases
acerca de cómo “identificar los detonantes?” Los terapeutas con orientación psicodinámica
pueden creer que los desordenes adictivos de alguna manera quedan fuera de su ámbito de
acción.

Sin embargo, la adicción ha sido un tema importante en psicoanálisis desde sus comienzos. En
1908, por ejemplo, Abraham publicó “La Relación Psicológica entre la Sexualidad y el
Alcoholismo”, en donde indicaba un número de posibles dinámicas.

A mediados de los años 60 la literatura psicoanalítica temprana fue resumida adecuadamente por
Rosenfeld (1965) y desde entonces el psicoanálisis se ha beneficiado del trabajo de un número de
profesionales especializados en los trastornos adictivos. Sus contribuciones han consistido
específicamente en señalar la dinámica adictiva, proveyendo una variedad de opiniones
consideradas como “puntos de vista” (en lugar de escuelas teóricas exclusivas y mutuamente
excluyentes), guías útiles para la comprensión y la interpretación (ver Spezzano 1998).

Tres puntos de vistas sobre la adicción son recurrentes en la literatura psicoanalítica y en la

literatura sobre la adicción: la adicción como una enfermedad mediada biológicamente, la
adicción como una respuesta frente a la falta de capacidad para tolerar los afectos y la adicción
como un objeto transicional o su equivalente. Estos temas serán presentados con referencia a la
literatura y su utilidad será investigada. En un campo que ha ido acumulando conocimiento a lo
largo de un siglo, ninguno de los autores elegidos como ejemplo tiene una idea completamente
original y todos ellos han revisado cuidadosamente los muchos senderos que llevan a sus
formulaciones específicas. En el trabajo que sigue a continuación he recurrido a la simplificación
para hacer resaltar estas diferentes perspectivas.

El concepto neurobiológico de adicción

Las sustancias drogas adictivas parecen estar incluidas en el mismo sistema instintivo que motiva
a los animales a buscar comida, agua y sexo (Miller y Gold 1993; Volkow citado en Swan 1998).
Un punto de vista sostenido por Robinson y Berridge (1993; Berridge y Robinson 1998)
describen el aumento de interés por las drogas como yendo desde lo ocasional hasta lo
compulsivo. Esta teoría puede considerarse como un intento de ubicar al impulso dentro de las
vías mesotelencefálicas de dopamina del cerebro. Sin embargo, los autores combinan
componentes introspectivos y una discusión de los factores sociales involucrados en la adicción
para producir una forma de pensar sobre la adicción compleja y exhaustiva. Robinson y Berridge
comienzan con tres preguntas claves referidas a la naturaleza de la adicción: (1) ¿Por qué las
personas adictas sienten un deseo compulsivo de drogas? (2) ¿Por qué el deseo compulsivo de
consumir droga persiste aun después de una abstinencia prolongada? (3) ¿Es lo mismo “desear”
drogas o que a una persona le “gusten” las drogas? Su respuesta tiene cuatro puntos principales.
1. Las drogas adictivas comparten la capacidad para aumentar la neurotransmisión
mesotelencefálica de la dopamina.

2. Una función psicológica de este sistema neural es atribuir “carácter de incentivo” a la

percepción y representación mental de los acontecimientos asociados con la activación del
sistema. Atribuir “carácter de incentivo” es un proceso psicológico que transforma la percepción
de estímulos, resaltándolos, haciéndolos atractivos, estímulos incentivos “deseados”.

3. En algunos individuos el uso repetido de drogas adictivas produce modificaciones graduales

en ese sistema neural, haciéndolo más cada vez más sensible, tal vez con carácter permanente, a
las drogas y a los estímulos relacionados con las drogas. La sensibilización al incentivo
transforma el deseo ordinario en “deseo compulsivo”.

4. La sensibilización del sistema neural responsable de crear incentivo (desear) puede ocurrir
independientemente de los cambios en el sistema neural que media los efectos subjetivos
placenteros de las drogas (gustar) y del sistema neural involucrado en la abstinencia. Después de
suficiente exposición, el placer de las conductas adictivas se vuelve irrelevante ya que el sistema
neural deseante está construido para estimular al organismo a conseguir un objetivo. Lo que
sigue es el consumo compulsivo de droga a pesar de los fuertes efectos adversivos (pérdida de
trabajo, del hogar y la agonía de la abstinencia).

El concepto neurobiológico de adicción ( de los cuales este es solo un ejemplo particularmente

claro) incluye como un principio importante y central el que de todas las sustancias químicas
derivadas de plantas que los humanos han ingerido, se han encontrado solo algunas pocas que
imitan de alguna forma un proceso natural que afecta partes del cerebro. Los incentivos naturales
tales como la comida, el agua o un compañero sexual deseable han sido dotados por la evolución
para condicionar placer y carácter de incentivo bajo condiciones como aquellas creadas por las
hormonas o la sed. Si uno se ve atraído por un compañero sexual deseable, uno puede modificar
el impulso si avizora una orquesta de casamiento. De la misma forma, uno puede sentirse atraído
por una bebida pero tener el impulso modificado por la reunión de Alcohólicos Anónimos de la
noche anterior.

El proceso de dotar a los estímulos de un carácter de incentivo tiene tres pasos: (1) el placer es la
consecuencia de un acontecimiento o acto particular; (2) el placer se asocia a una representación
del objeto, acto, acontecimiento o lugar en que la experiencia de placer tuvo lugar, a través de un
condicionamiento clásico (por asociación); (3) se atribuye la connotación de incentivo a las
percepciones siguientes y a las representaciones mentales asociadas al objeto, acontecimiento,
acto o lugar asociados, lo que hace que estas sean “deseadas.” Los estímulos que señalan la
disponibilidad del incentivo se vuelven atractivos. Los actos que llevaron a la situación en el
pasado es probable que se repitan.

Robinson y Berridge, señalan la posibilidad de que este proceso en su totalidad, o parte de este,
pueda suceder de forma inconsciente. No es necesario darse cuenta que uno se haya influenciado
por un deseo compulsivo para desear algo. Por ejemplo, cuando se administran dosis subclínicas
de anfetamina a sujetos que no son capaces distinguirla con respecto a los efectos del placebo y
que, además, no presentan una respuesta electrofisiológica detectable como consecuencia de la
inyección de la droga, estos sujetos eligen usar la palanca que les administra la droga con una
incidencia mayor de la que podría ser producida por el azar, mientras que al mismo tiempo
insistían que no había diferencia entre el efecto causado por cualquiera de las palancas que
administran el placebo o la droga, y que sus elecciones eran aleatorias.

La teoría de la sensibilización al incentivo explica adecuadamente el fenómeno clínico común de

que los pacientes dicen que a ellos no les “gusta” fumar cigarrillos o consumir cocaína y al
mismo tiempo sienten intensos deseos que aparentemente sólo pueden ser satisfechos mediante
el consumo de la droga.

Trabajos recientes (Ej. Sora y col. 1998) indican que resulta simplista considerar la dopamina
como el único sistema neurotransmisor que interviene en este fenómeno. Sin embargo, aunque
nuestra comprensión de la biología subyacente a la sensibilización al incentivo pueda
modificarse, su conceptualización básica sigue siendo un importante punto de vista desde el cual
comprender la cualidad de verse impulsado hacia “eso”, que es la cualidad ego-distónica de la
adicción.

La adicción como una manifestación de la falta de habilidad para tolerar los afectos

La hipótesis de la automedicación, que fue primero propuesta por Khantzian (1985, 1997),
afirma simplemente que las drogas alivian el sufrimiento y que la preferencia por una droga en
particular supone algún grado de especificidad psicofarmacológica. Khantzian cree que los
opiáceos atenúan los sentimientos de cólera o violencia, los depresores del sistema nervioso
central como el alcohol alivian los sentimientos de aislamiento, vació y ansiedad, y que los
estimulantes mejoran la hipotonía, alivian la depresión o contrarrestan la hiperactividad y los
déficits de atención.

Khantzian considera su trabajo como una ampliación del trabajo de los psicólogos del Self,
especialmente Kohut (1971, 1977). Khantzian (1995) localiza los orígenes de la incapacidad para
regular los afectos en la infancia temprana y en un fracaso de la internalización de la capacidad
de autocuidado proveniente de los padres. “El autocuidado es una capacidad psicológica
relacionada con determinadas funciones y reacciones del yo. Esta capacidad protege contra el
peligro y asegura la supervivencia, incluye la prueba de realidad, la capacidad de juicio, el
control, la angustia señal, y la habilidad para sacar conclusiones acerca de las consecuencias
causales. La capacidad de autocuidado se desarrolla a partir de los cuidados y protección
prodigados por los padres desde la temprana infancia y, posteriormente, a través de las
interacciones entre el niño y sus padres” (p. 30). Debido a que carecen de estas internalizaciones,
las personas adictas no pueden regular la autoestima o las relaciones, ni cuidar de sí mismos.

Este énfasis en la intolerancia a los afectos relacionada con fallos tempranos en el desarrollo es
similar al de Zinberg (1975) y Cristal (1988, 1995; Cristal y Raskin 1981). Sin embargo, existe
una diferencia importante entre Khantzian y Cristal: Khantzian considera la falta de autocuidado
o autocontrol como un defecto del yo, como una función que nunca se desarrolló, mientras que
Cristal considera el auto cuidado como habiendo sido prohibido por una figura parental
excesivamente controladora. En la opinión de Cristal los individuos adictos son completamente
capaces del autocuidado “pero creen que si tomaran el control de sus funciones vitales o
afectivas, las cuales creen pertenecer a la madre, estarían realizando una trasgresión punible con
un ‘destino peor que la muerte’” (1995, p. 85).

La hipótesis de la automedicación se confirma constantemente cuando se escuchan los relatos

que hacen los pacientes de cómo responden a los estados afectivos intolerables mediante el uso
de drogas. Un hombre encolerizado inhala una bolsa de heroína en lugar de asesinar a su novia.
La heroína permite una interacción agradable con ella. Un adolescente encuentra que después de
unas pocas cervezas puede disfrutar de la fiesta en vez de sentirse atrapado por la ansiedad. La
depresión de un hombre puede mejorar lo suficiente con cocaína como para permitir una
interacción social. Una mujer que ha sido abusada puede tener relaciones sexuales después de
medicarse con alcohol o heroína.

Mientras la evidencia más importante para la hipótesis de la automedicación se encuentra en los

relatos de los pacientes, Khantzian cuidadosamente examina estudios más amplios en la
literatura sobre adicción. Encuentra que la experiencia psicoanalítica bien fundamentada sirve
para cotejar algunas de las conclusiones ofrecidas por los investigadores que emplean métodos
más operativos en el intento de comprender y describir las conductas adictivas.

Por ejemplo, considera la posibilidad de que algunos investigadores de estudios longitudinales –

Ej. Schukit 1986; Vaillant (1983, 1996)- encuentran que los desordenes afectivos son una
consecuencia en lugar de un precursor de la adicción, debido al fallo en detectar condiciones
subclínicas más tempranas ya que los sujetos están siendo medicados en el momento en que se
hace evidente el diagnóstico. Khantzian sugiere que las entrevistas relativamente poco
frecuentes y los requerimientos de que los sujetos coincidan con un criterio diagnóstico de
trastornos afectivos relativamente severos van en contra de la realidad de que algunas personas
comienzan con las drogas tempranamente en el curso de estos desordenes para alterar estados
afectivos que experimentaban como intolerables. La opinión de Khantzian está confirmada por
un estudio prospectivo longitudinal (Kushner, Sher y Erickson 1999) que demuestra una relación
causal recíproca a lo largo del tiempo entre los desordenes de ansiedad que llevan a la
dependencia del alcohol y viceversa.

La posición que tiene en cuenta la subjetividad provee de apoyo a otros hallazgos objetivos.
Khantzian sugiere que el uso de nicotina es una forma de automedicación. Cita un estudio de
Breslau, Kilbey y Andreski (1993) que muestra que en 1007 sujetos dependientes de la nicotina
sus puntuaciones para las escalas de nivel de afectos negativos (desesperanza, neuroticismo, y
trastorno emocional general) eran más elevadas que las de los fumadores no dependientes.
También cita, un estudio (Anda y col. 1990) en el cual el nivel de abandono del habito para
fumadores depresivos se encontró que era de 10 por ciento en lugar de 18 por ciento para los no
depresivos.

Dodes (1990, 1996) sugiere que las personas adictas tienen una vulnerabilidad narcisística a
sentirse abrumados por experiencias de impotencia/indefensión. El papel central de la
impotencia/indefensión en la creación del trauma psíquico es citado por Freud (1926, pp. 166-
167), y Wurmser (1978) cita la impotencia/indefensión como una dinámica adictiva central
creada por una vergüenza abrumadora. Dodes cree que la puesta en funcionamiento de la
conducta adictiva sirve para restaurar un sentimiento de potencia contra la vivencia de
impotencia/indefensión. Afirma que el intenso impulso agresivo para restablecer esta potencia
que surge de una herida narcisista de impotencia/indefensión es idéntico al de la rabia narcisista.
Finalmente observa que los síntomas más importantes de la adicción, como también su
intensidad, su carácter implacable e ilimitado pueden explicarse por la presencia de la rabia
narcisista en la adicción.

Dodes también sugiere que se puede mostrar que las adicciones son formaciones/soluciones de
compromiso idénticas a las compulsiones. Da ejemplos de casos que demuestran la restauración
de un sentimiento de poder por vía de la conducta adictiva como un reemplazo a la reafirmación
de poder en el mundo real. Por ejemplo, un paciente que está enfurecido con su hijo porque éste
ha hecho un desfalco en la compañía se emborracha. El hombre siente que estaría mal despedir a
su hijo, por lo que queda impotente para actuar. Beber le hace sentir mejor porque es una acción
que él si puede llevar a cabo; ya no se siente más impotente.

La comprensión empática de que los pacientes han sido traumatizados por la impotencia y que
están respondiendo de una manera agresiva aunque desubicada permite a los clínicos hacer
intervenciones que posibilitan valorar el impulso sin alentar la conducta: (1) el impulso agresivo
de controlar la propia existencia con integridad no es nada de lo que hay que avergonzarse; (2) el
paciente necesita luchar para ser consciente de lo que realmente quiere en lugar de permanecer
dominado por las respuestas adictivas; (3) los conflictos y vulnerabilidades con respecto a la
reafirmación del Self y la dificultad de tolerar la impotencia cuando sería necesario hacerlo
tienen su origen en experiencias de la infancia que necesitan ser recordadas y elaboradas en el
tratamiento.

La naturaleza objetal/objeto transicional de una adicción

La naturaleza objetal de la conducta adictiva es central para muchas teorías de la adicción. La

formulación original de Winnicott del objeto transicional (1951) describía a éste como una
adicción. Kernberg (1975) describe diversas dinámicas objetales en la adicción: puede
reemplazar a una imago parental en la depresión o a una madre toda bondad en una personalidad
borderline, o puede alimentar un sentimiento grandioso del Self en el narcisismo. Wurmser
(1995) describe el terror a la separación y considera la intensa vergüenza y rabia manifestada en
la conducta adictiva en parte como un intento de mantener una conexión con los objetos. Las
importantes contribuciones de Wurmser (Ej. 1974, 1978,1981) incluyen a la dinámica de la
dificultad de internalizar las interacciones con los padres como formando parte del
funcionamiento efectivo del superyó, lo que trae como resultado la alternancia entre el
sometimiento a prohibiciones internas poco razonables, por un lado, y las conductas adictiva
rebeldes y completamente desordenadas, por otro. Meyers (1944, 1995) muestra que en la terapia
psicoanalítica de pacientes adictos a conductas sexuales compulsivas, estas conductas pueden
disminuir a medida que los pacientes comienzan confiar en sí mismos o en los otros como
objetos cuidadores.

En una contribución reciente (Johnson 1993) expuse un modelo objetal que empleaba una
definición única de la adicción: “una adicción es una actividad ostensiblemente placentera que
causa daño repetido debido a que la persona involuntariamente e inintencionadamente adquiere
una falta de habilidad para regular la actividad y tiene una urgencia persistente de realizarla. Un
sistema psicológico al que podemos referirnos como ‘negación’, se crea alrededor de la conducta
de riesgo. La negación permite al individuo adicto continuar esta actividad a pesar de sus efectos
perjudiciales” (p.25).

La función del sistema de negación de una adicción es la de proteger la relación con la adicción.
En los ejemplos de casos se ve claramente que si no hay negación no hay adicción. La negación
es parte de la fisiopatología de la enfermedad (Johnson y Clark 1989). La definición es
psicológica de un modo que es válida para los fenómenos de adicción. Aunque los aspectos
genéticos, biológicos o sociales pueden contribuir al curso de la enfermedad, no definen su
esencia. Esta definición al mismo tiempo permite a la adicción entrar dentro de la consideración
psicoanalítica y agrega la respuesta caracterológica del individuo a los efectos de la droga como
una consideración importante en la evaluación del impacto de las drogas (ver por Ej. Kernberg
1975). Permite que la psicología de la relación de cada individuo con su adicción sea articulada y
elaborada por el clínico de orientación dinámica (ver también Kaufman 1994).

Esta definición es usada para relacionar un número de actividades placenteras que son adictivas
sólo si se convierten en conductas compulsivas: beber, juegos de azar, uso de estimulantes
ejercicio/liberación de endorfinas, uso de opiáceos (heroína), comer, hacer el amor, ir de
compras trabajar o adelgazar. Estas conductas son compulsivas por razones caracterológicas
dado que proveen una sensación constante de estar acompañado. Los individuos adictos no son
capaces de satisfacer sus necesidades de dependencia de forma adecuada en una relación humana
y no son capaces de tolerar el estar solos; su necesidad de permanencia del objeto se provee
mediante cualquiera de las actividades compulsivas elegida. Se elige una adicción en particular
en función del entorno y del género y puede cambiarse cuando las condiciones ambientales
varían. Por ejemplo, una mujer adicta a la comida, con atracones/purgas puede cambiar a la
dependencia de la cocaína porque le permite mantener su peso bajo, y puede posteriormente
simplemente preocuparse a ratos de cómo obtener, usar y recuperarse de la cocaína. Un hombre
que tiene problemas porque bebe puede cambiar al juego compulsivo porque, por lo menos
durante un tiempo, puede desarrollar mejor su conducta compulsiva. Cuando conseguir la
heroína se vuelve demasiado trabajo, a medida que las personas envejecen pueden cambiar hacia
la dependencia del alcohol.

He sugerido (Johnson 1993) que un defecto que ocurre durante el desarrollo preedipico se hace
manifiesto como una adicción durante la adolescencia debido a que el adolescente necesita dejar
a sus padres y sin embargo carece del desarrollo interno para sobrevivir sin ellos. El adolescente
no tiene un sentimiento de confianza en la permanencia del objeto. Esta propiedad de la memoria
es internalizada por la mayoría de los niños durante el período que transcurre entre el año y los
tres años de edad mediante un proceso de separarse y reaproximarse facilitado por los padres, el
“reabastecimiento emocional” de Mahler, Pine y Bergman (1975). El niño en desarrollo
gradualmente comienza a poseer un sentimiento interno de estar acompañado por los padres a
nivel mental sin necesitar de los padres concretos como una presencia constante que asegure la
protección. Especialmente durante el período de “reaproximación”, de dieciséis a veinticinco
meses, el niño se ve invadido por fantasías llenas de furia de destrucción parental por los deseos
omnipotentes de que el mundo se ajuste a sus propios deseos. Los adultos facilitadores deben
ayudar a contener los impulsos agresivos de una manera segura. Las reglas y prohibiciones de los
padres adultos son internalizadas como el superyó – un sentido internalizado de qué
comportamientos están permitidos y cuales deben restringirse o controlarse. Puede ser que la
falta de capacidad para negociar este paso tenga mucho que ver con el ambiente creado por los
cuidadores para el niño (Lyons-Ruth 1991); las interacciónes premórbidas entre el niño y sus
padres que predisponen a la adicción fueron descriptas por Shedler y Block (1990). Yo he
sugerido la hipótesis de que los niños que sufrirán adicciones no internalizan la permanencia de
objeto durante el período preedípico y tienen un temor específico de que sus impulsos agresivos
puedan destruir los objetos propios en los que confían. La falta de capacidad para usar las
prohibiciones del superyó hace que sus impulsos agresivos se vuelvan atemorizantes. Años
después, los niños deben enfrentarse con la necesidad de separarse de su familia de origen y
responden adquiriendo una adicción. El adolescente que ha adquirido una adicción recientemente
está extremadamente contento. La ansiedad de aniquilación previamente experimentada ha
cedido su lugar a la relación idealizada con una conducta adictiva.

El uso de una adicción, entonces, es semejante a los desórdenes de personalidad borderline o

narcisistas de Kernberg (1975). En el narcisismo, la falta de capacidad para tolerar la soledad se
resuelve por la dependencia en un conjunto interno organizado de fantasías idealizadas que
permite al individuo ser indiferente a las idas y venidas de las relaciones reales (Volcán 1973).
En un individuo con personalidad borderline, la inestabilidad afectiva activa una necesidad
constante y desesperada de ser consolado y tranquilizado por una persona idealizada. En la
adicción, la relación no es con fantasías internas idealizadas ni con personas idealizadas sino,
más bien, con una conducta adictiva idealizada.

De acuerdo con el modelo evolutivo, algunas adicciones representan una regresión debido al
estrés, más que una verdadera adaptación a la ausencia de permanencia de objeto. Los individuos
que tienen una adicción regresiva encuentran que la pueden dejar con relativa facilidad. En estos
casos, la adicción es una conducta neurótica que carece de la fuerza destructiva de las conductas
adictivas a las cuales el individuo se aferra como medio de evitar la experiencia interna de
abandono.

Usando este modelo, he indicado que algunos pacientes que han llevado a cabo el análisis de sus
conflictos subyacentes pueden retornar al consumo recreativo del alcohol; cité los resultados del
análisis de enzimas hepáticas de una paciente que mejoró su hepatitis durante un tratamiento de
tres veces por semana, a pesar del consumo continuado de alcohol (Johnson 1993). Los Doce
Pasos de “Alcohólicos Anónimos” conllevan renunciar a la permanencia de objeto
proporcionada por la conducta adictiva; a adoptar mediante un “salto de fe” la creencia de que
existen objetos humanos confiables; a cambiar el superyó, extendiendo el trabajo de
recuperación al ideal del yo o a valores sociales internalizados (ver también Dodes 1988;
Khantzian 1994). AA anima a los miembros a “confiar/depender de las personas, no del alcohol
(drogas)” y a ser guiado por un “poder superior” interno que provee un sentido de propósito y de
estar acompañado en todo momento. En un trabajo anterior (Johnson 1992), presenté el
psicoanálisis de un hombre con un alcoholismo activo y mostré la resolución de su adicción al
alcohol en la medida en que su dependencia altamente conflictiva entró en la neurosis de
transferencia.

Aspectos comunes de los tres puntos de vista

Los trabajos de los autores de las tres perspectivas consideran como completamente errónea
cualquier sugerencia de que la adicción es impulsada por un deseo de placer.

El modelo de sensibilización al incentivo sugiere que el camino mesotelencefálico lleva a desear

compulsivamente y que el placer pronto se vuelve un factor irrelevante en el uso adictivo de la
droga. La postura de la intolerancia hacia los afectos afirma que la falta de habilidad crónica
para manejar los estados afectivos tiene como resultado la huida recurrente hacia los estados
alterados producidos por la droga. Según el modelo de la adicción como sustituto del objeto, la
falta de capacidad para usar las relaciones internas o externas tiene como resultado la necesidad
constante de conductas adictivas como objetos transicionales.

Las características típicas de los desordenes adictivos son explicadas por cada uno de los tres
puntos de vista en formas que son complementarias. Por ejemplo, el camino mesotelencefálico es
responsable de la activación de la búsqueda de la gratificación por parte del animal. Cuando esta
vía se corta en las ratas, el animal se muestra desinteresado en comer a pesar que el comer (como
lo muestra la expresión facial de la rata) es todavía una actividad placentera. Si una luz señala
que la comida está a punto de aparecer, la luz causa una descarga en la vía mesotelencefálica. La
transmisión de dopamina es desatada no solamente por la actividad gratificante sino por la
simple confirmación de que la gratificación es inminente. Los pacientes dependientes de la
cocaína señalan este fenómeno con frecuencia. Sus cuerpos reaccionan a la certeza de la
gratificación; después de un período de abstinencia se inician síntomas de motilidad a nivel de
intestino por la mera intención de comprar cocaína. Por ejemplo, tendrán ventosidades de camino
al traficante. Dodes nota el mismo fenómeno, denominándolo “señal de satisfacción, semejante a
señal de ansiedad,” y sugiere que la habilidad de crear una situación satisfactoria da al individuo
un sentimiento de poderío. Para una persona sobria con alcoholismo, dice Dodes, el mero acto de
pedir una bebida en un bar alivia el sentimiento de impotencia/indefensión.

La impotencia/indefensión es considerada como un estado afectivo clave en los modelos

psicoanalíticos. Dodes (1990) ha afirmado que su opinión nos permite entender la función de las
drogas en evitar ciertos afectos, como describe Khantzian en su modelo de automedicación.
Sugiere que la impotencia intolerable es el resultado del trauma psíquico de sentirse abrumado
por cualquier estado afectivo que cada individuo encuentre como más problemático. Yo mismo
he rastreado la historia de la impotencia/indefensión hasta experiencias tempranas en las cuales
el niños es incapaz de manejar la agresión sin la ayuda de los padres. La persona adicta queda
frente a la elección entre el sometimiento impotente a la autoridad interna o externa o la rebeldía
desafiante contra ella. (Esta posición es idéntica a la de Wurmser). Dodes (1088, 1990),
Khantzian (1994) y yo (Jonson 1993) proponemos que esta experiencia se refleja en el “Primer
Paso” de Alcohólicos Anónimos que comienza con “Admitimos que eramos incapaces…..”. Por
contraste, Robinson y Berridge tienen la postura de que el organismo es impotente frente una
demanda de orden biológico de búsqueda de droga. La vía mesotelencefálica requiere que el
animal sea activo para asegurarse el agua, comida sexo o drogas.

En resumen, estas tres perspectivas sobre las conductas adictivas son explicaciones
frecuentemente coincidentes y complementarias. En uno u otro momento, una de estas dinámicas
puede aparecer de forma más destacada como fuerza motivacional. Tomadas en forma conjunta,
ellas representan un marco de referencia sólido desde el cual escuchar a los pacientes,
comprender de forma empática sus asociaciones y comportamientos y para guiar las
intervenciones que le ayuden a dirigirse hacia la seguridad y hacia formas más adecuadas de
vivir.

Ejemplos Clínicos

Esta sección comenzará con ejemplos derivados de encuentros con pacientes en los cuales sólo
una de nuestras tres perspectivas es la apropiada. El uso combinado de los modelos se mostrará
después.

Uso de la perspectiva neurobiológica

Caso 1. Un hombre de cuarenta años con esquizofrenia es derivado desde un hospital

psiquiátrico a una clínica externa para abuso de sustancias debido a su persistente consumo de
cocaína. Sus alucinaciones auditivas y sus delirios paranoicos están remitiendo como resultado
de inyecciones de decaonato de flufenazina que se le administran cada dos semanas. El paciente
está ansioso por estar sobrio pero encuentra que el primero de cada mes a pesar de tener alguien
que controla su cheque de la Seguridad Social no puede evitar usar cualquier dinero que pueda
encontrar para comprar crack. Esto tiene como resultado que pierda su vivienda cuando no puede
pagar el alquiler y la rehospitalización.

Las personas que le brindan asistencia usan la teoría de sensibilización al incentivo para
comprender que el dinero en su bolsillo es el elemento que ativa su deseo compulsivo. Este
paciente carece de la capacidad de relación interpersonal necesaria para usar los grupos de “Doce
Pasos” o la psicoterapia. La falta de la supervisión adecuada durante los períodos vulnerables
tiene como resultado la dependencia continua de la cocaína. Ubicarlo en una residencia
supervisada y un mayor control sobre su dinero dan como resultado una remisión del uso de
cocaína

Caso 2. Un consejero especializado en abuso de sustancias, sobrio durante seis años y activo en
AA, viaja a un sitio que solía frecuentar cuando era joven, para ayudar a su madre a vender su
casa. Nota poderosos impulsos imprevistos de buscar una prostituta, beber y comprar crack –
todas las actividades asociadas durante sus años de dependencia a las drogas. Se da cuenta que
ayudar a su madre a vender su casa es un tipo de ayuda que él no es capaz de dar de forma
segura. La simple evitación del viejo vecindario dio como resultado la supresión de sus impulsos
de volver a sus comportamientos adictivos.

Caso 3. Un hombre de negocios internacional se presenta para ser tratado de su consumo activo
de heroína afirmando que se ha inyectado más del equivalente a un millón de dólares de heroína
en sus venas durante los últimos quince años. También dio a su mujer del equivalente a un
segundo millón de dólares. Este gasto está socavando la capitalización de su negocio. El inicio
en el uso de heroína es entendido como una consecuencia del intenso estrés durante el período de
la inmigración desde el Líbano a los Estados Unidos y al comienzo de su negocio desde la parte
trasera de su coche. Este estrés forma parte del pasado y no es ya un factor que contribuya al uso
corriente. La causa del uso continuado es el irrefrenable deseo compulsivo.

Durante los primeros dos meses de reuniones semanales se inyecta ocho sobres de heroína con
anterioridad a cada hora de psicoterapia matinal. La historia de intenso deseo después de las
desintoxicaciones da como resultado el plan de cambiar a desintoxicaciones de metadona y
lograr una reducción progresiva durante seis meses. La psicoterapia de apoyo se centra en tolerar
el deseo compulsivo. Cuando el paciente ha bajado a 5 mg de metadona cree que su intenso
deseo de consumir va a socavar su intento de bajar la dosis a cero, y vuela a Inglaterra para
obtener su propio suministro de metadona. Baja de 5 mg a la abstinencia durante los siguientes
tres meses. Se da cuenta de que su mujer tiene una adicción más complicada y se separa de ella.
La psicoterapia de apoyo termina después de que se abstiene de opiáceos durante tres meses. El
consumo de alcohol y marihuana no ocasiona ningún síntoma. Durante un seguimiento de dos
años se encuentra abstinente de opiaceos, excepto un episodio aislado de consumo de heroína,
del cual piensa que ha sido “estúpido”. En ese punto no alcanza el criterio del DSM-IV para
ningún trastorno salvo “dependencia de opiáceos en remisión prolongada.”

Caso 4. Un médico había crecido dentro de una cultura donde fumar cigarrillos era la norma.
Cuando fue diagnosticado de gingivitis por un dentista, cuando tenía poco más de treinta años,
inmediatamente reconoció esto como una complicación medica derivada del fumar. Tiene un
recuerdo claro de haber arrojado su paquete de cigarrillos por la ventana del coche cuando salía
del estacionamiento del dentista. Tuvo deseos mínimos al principio de su abstinencia y no ha
fumado un cigarrillo en veinticinco años.

Se puede especular que para algunos individuos como este médico el aspecto neurobiológico de
la adicción no es suficiente para justificar este comportamiento. Debido a un funcionamiento del
yo relativamente sano la negación es desbaratada con facilidad, teniendo como resultado una
remisión prolongada “espontánea” (ver la sección del DSM-IV, “ Desordenes Relacionados con
Sustancias” p. 189; Shaffer y Jones 1989).
Uso de la perspectiva de la intolerancia a los afectos

Caso 1. Una mujer de treinta y tres años tiene una historia de diez años de dependencia de
alcohol y cocaína. Ha pasado por veinte desintoxicaciones, nunca ha estado sobria durante dos
semanas seguidas, y se queja de que los consejeros le dicen que vaya a AA cuando tiene que
tratar temas emocionales. Cuenta un conjunto horripilante de historias de abuso y negligencia
que comienzan cuando tenía siete años. Su padre estaba ebrio y pegaba a su madre. Su hermana
de dieciocho años fue a la cocina y acuchilló a su padre en el pecho. Su padre se negaba a
moverse, estuvo de pie en el mismo sitio durante veinte minutos y luego cayó al suelo. Su madre
se agachó para sentir el pulso de su padre, dijo que estaba vivo y corrió a esconder a su hermana,
dejando a la paciente con su padre muriéndose, en un charco creciente de sangre. A pesar de que
el mito familiar es que el padre se cayó sobre el cuchillo, la hermana pasó tiempo en prisión por
homicidio sin premeditación. Nadie ha hablado con ella de este acontecimiento desde entonces.
Ella afirma que mientras está sentada en la sala de entrevistas de desintoxicación, puede verlo
todo como si recién hubiera sucedido.

Otros dos traumas, incluyendo una violación, le han dejado con síndrome completo de trastorno
por estrés postraumático. La función cognitiva está completamente intacta, haciendo pensar que
la psicoterapia podría ser de ayuda. La puntuación de la Escala Hamilton para la Depresión es de
28, indicando una depresión mayor no psicótica. La paciente que está sobria durante un día en
desintoxicación ruega por medicación que la ayude a dormir porque cuando comienza a dormirse
siente terror con alucinaciones hipnagógicas de ser tocada sexualmente.

La hipótesis que se trata de automedicación es invocada como el paradigma más destacado para
esta paciente en particular. Teniendo totalmente en consideración que la depresión no puede ser
diagnosticada de una manera fiable habiendo transcurrido solo un día después del consumo de
alcohol y cocaína, el trastorno por estrés postraumático es considerado como el diagnóstico más
apremiante, a pesar de que la paciente se presenta en el centro de desintoxicación. Se selecciona
Trazodona como antidepresivo debido a sus efectos secundarios sedantes y se le administra en
dosis crecientes hasta los 300 mg. La paciente es derivada a un centro de reinserción social
especializado en victimas de violencia sexual y es tratada con psicoterapia centrada en la
exposición a sus recuerdos y en el trabajo de duelo.

Caso 2. una mujer de treinta años es incapaz de dejar de fumar a pesar de varios intentos. Se
queja de intensa disforia cuando no fuma y de tener una experiencia intensa de dolor emocional
hasta que vuelve a fumar. Su adicción a los cigarrillos se entiende como una auto medicación
para su depresión subyacente. Recibe un ciclo de doce semanas de psicoterapia semanal ayudado
por buproprion de liberación prolongada, 150 mg. dos veces al día. Elige una fecha para dejar el
tabaco 5 semanas después de comenzar la psicoterapia y se asombra de lo mucho más fácil que
resulta dejar el tabaco esta vez.

Uso de la perspectiva del objeto

Una profesional de cuarenta y cinco años ha sido adicta desde su adolescencia a la heroína,
metadona, alcohol, cocaína y nicotina. Ha sido incapaz de permanecer establemente sobria a
pesar de un esfuerzo considerable en Alcohólicos Anónimos. Ha comenzado una psicoterapia
inmediatamente después de su desintoxicación de la heroína y ocho meses después, cuando está
sobria de todas las drogas mencionadas más arriba, comienza un psicoanálisis de cuatro días a la
semana. La transferencia es difícil de manejar ya que su madre dependiente del alcohol y de los
opiáceos era hostil y manipuladora y nunca ha expresado ningún interés en la sobriedad. Su
padre era adicto al trabajo y no hizo nada para protegerla de su madre, de su madrastra abusiva o
de su adicción.

La paciente acude a las reuniones de AA y a un grupo de mujeres de AA y tiene un

acompañante de AA. Sin embargo la disociación se hace evidente desde el principio del
tratamiento. Su acompañante es idealizado y devaluado de forma alternativa. Los comentarios en
que describe a su acompañante como no disponible, desconsiderado o hasta despreciable le son
interpretados como una expresión de la transferencia paterna hacia el acompañante–la paciente
teme que el acompañante no esté disponible y no pueda atender a sus necesidades. La
transferencia materna está activa directamente en la relación con el analista. En una de las
dinámicas, la paciente espera que el analista la “descubra” con sentimientos que van a ser usados
para humillarla. Después de siete meses en análisis la intensa transferencia negativa parece haber
disminuído. Hay asociaciones a lo largo de varias semanas referidas a compras importantes.
Cuando el analista escucha que se le ha comprado un coche nuevo al hijo adolescente de la
paciente y que la paciente está considerando comprar un nuevo juego de comedor tiene la
desagradable percatación de la razón por la cual ha disminuido la transferencia. Pregunta
directamente acerca del uso de tarjetas de crédito y comprende que durante el curso del
tratamiento la paciente ha ido adquiriendo una deuda que es ahora de 66.000 $. La deuda
involucra veinte tarjetas de crédito, incluyendo algunas que han sido obtenidas de forma
fraudulenta a nombre de un pariente incapacitado. El analista interpreta la adicción a las compras
como una resistencia a profundizar en la relación transferencial y directamente aconseja sobre la
necesidad de cesar inmediatamente el uso de tarjetas de crédito y de consultar a un abogado
acerca de la bancarrota. La paciente confiesa una fantasía de que en dos o tres meses el análisis
tendría que terminar porque ella no podría seguir pagándolo junto con los intereses derivados de
los pagos de las tarjetas de crédito y que esto sería semejante al período de transición desde
sentirse en control a gradualmente ir incrementando el habito de la heroína hasta desesperarse y
darse cuenta de que tiene que ir a desintoxicación. Se da cuenta que nunca antes había tenido
ningún problema con las tarjetas de crédito o con gastar dinero.

La secuencia de sentimientos y acción puesta en escena en la relación psicoanalítica es

comprendida como una repetición de la experiencia de la paciente cuando era adolescente y no
podía soportar más la intensidad de sus sentimientos, especialmente la ira y humillación con
respecto a su madre, en el contexto de que no estaba protegida por su padre y que adoptó una
adicción que le permitiera tolerar la relación continua con ambos padres. Sin embargo, la
relación con la adicción suplantó la relación con los padres. A pesar de la relación con el analista
esta paciente está usando la adicción como su único objeto fiable. El analista reconoce e
interpreta que la adicción activa es incompatible con el psicoanálisis. La paciente continua en
psicoanálisis durante tres años después de esta intervención y está tolerando la transferencia, en
parte debido a la alianza generada por esta transacción.
El uso combinado de los tres enfoques

Durante una sesión del psicoanálisis de esta mujer, anterior a este episodio, la paciente comenzó
por hacer notar que había llegado una hora más temprano, se dio cuenta de su error y se dedicó a
una frenética hora de compras. Su próximo conjunto de asociaciones incluyó su terror de
encontrarse con su nuevo internista, un especialista en adicción a quien la había derivado su
analista en reemplazo de un médico que le recetaba cualquier medicación que ella pidiera. Su
miedo de ver a un médico que “sabe acerca” de ella – “Es duro confiar en ellos cuando no
conozco lo que piensan”- fue interpretado como temor de que el internista la humillara como
había hecho su madre. Pensó en el abuso del que estaba siendo víctima su hijo por parte de su
madrastra y recordó un episodio de cuando tenía nueve años: “Salimos a comer. Yo me estaba
quejando de que no me gustaba nada del menú. Mi madre dijo con una sonrisa, ¿cariño, quieres
venir al baño con mami? Yo le dije que sí. Cuando entramos me pegó tan fuerte que casi me
arranca la cabeza. Me dijo que debía pedir algo del menú, comérmelo sin hablar y jamás
mencionar nada de lo que había ocurrido en el baño a mi padre. No fue el dolor lo peor, fue la
sorpresa.”

En lugar de pensar que éste era tan solo un recuerdo del pasado, el analista interpretó sus
preocupaciones actuales acerca de cómo estaba siendo tratado su hijo. La paciente respondió:
“He estado en esta tarea durante una semana. Limpio y limpio. Estaba pensando, ¿cuándo solía
actuar así? Me preocupo acerca de que tengo que estar preparada. Incluso cuando fui a
desintoxicación la última vez llevé mis impuestos. Solía hacer esto cuando tenía veintisiete años.
Ralph, el vago con el que vivía, dijo ‘Por el amor de Dios, has lavado el suelo otra vez?”

El analista preguntó qué sentimientos tenía durante esa época. La paciente contestó. “No sé, yo
solo solía limpiar. ¿Se supone que hay que tener sentimientos? Recuerdo cuando murió nuestro
perro Spotty, el que habíamos tenido durante años, mi madre dijo con voz triste “Spotty ha
muerto”. La paciente rió. “No me importaba para nada Spotty. Pensé ‘Se supone que debo estar
triste.’ Lo mismo que cuando mi padre me contó que se divorciaba de mi madre. Pensé, ‘¿Debo
actuar como si estuviera triste?’ La paciente rió. “No me importaba. Pero ahora me siento bien.
Me divierte comprar corriendo. Tú compras, tú limpias, tú arreglas, tú compras, tú limpias, tú
arreglas”.

El analista preguntó: “¿Arreglas?”

La paciente contestó: “Arreglar las cosas, ponerlas bien.”
El analista dijo: “Claro que “arreglar” tiene otro significado”.
La paciente contestó: “No sé porqué dije eso, quería decir, que enderezas las cosas.”
Percatándose del tema de rabia impotente, el analista dijo “Me pregunto si no se siente furiosa.”
La paciente contestó:
“De vez en cuando, mientras he estado viniendo aquí, caminando por la calle o en mi coche,
sentía que me estaba muriendo. No me sentía mal por ello. Sólo sentía que me estaba muriendo.
Entonces pensé, “Eso es lo que mi madre está haciendo, muriéndose lentamente.” Entonces
pensé: “Espero que eso no sea una identificación”.
Miré mis manos el otro día. No me gustó como parecían. Soy una persona de manos. Puedo
recordar las manos de todo el mundo. Puedo no acordarme de cómo eran los tíos en la cama pero
recuerdo sus manos. Recuerdo cómo sentía sus manos (las del analista) cuando las estreché la
primera vez que lo conocí.

Me como las uñas, aun cuando me pongo uñas acrílicas encima. Me pongo frenética. Tengo que
morder. Quiero uñas cortas. Quiero manos de hombre. Mis uñas son rojas ahora. No me gusta el
color rojo. Mis manos parecen viejas. ¿Parecen viejas las manos de mi madre? No. Me pongo las
uñas acrílicas porque una vez de que empiezo a mordérmelas, estoy cumpliendo una especie de
misión, me las muerdo hasta que sangran….

Mi madre tiene uñas largas. Mi madrastra tiene uñas largas y rojas. Mi maestra de quinto grado
movió mi banco a su lado. Cuando no le gustaba lo que hacía, hundía sus uñas en mi brazo para
hacerme callar. Mi madre solía agarrarme con las uñas también…

Mi madre solía morderse las uñas. Solía usar vendajes. Yo me mordía las uñas. Ella solía gritar,
“¡Para!” Paraba cinco segundos y lo volvía a hacer. No podía parar.

El analista preguntó: “¿Se da cuenta usted de cómo la rabia y la compulsión van juntas?
La paciente contestó: “¿Qué compulsión?”
“Morder, limpiar, comprar, arreglar”, dijo el analista.
La paciente contestó: “Otras personas limpian sus casas.”
El analista preguntó: “¿Qué cree usted acerca de haber llegado temprano hoy?”
La paciente contestó: “Estaba cabreada conmigo misma. Ahora trato de ignorarlo, de reirme de
ello. Estaría dándome constantemente una paliza si estuviera pensando constantemente acerca de
lo que hago,”

A continuación asoció con su constante necesidad de pasar de largo de la casa de su marido

cuando tenía que dejar a su hijo allí, con su hijo protestando cada vez “la casa está allí atrás.” El
analista le dijo que ella estaba enojada por tener que dejarlo.

Sus próximas asociaciones fueron acerca de si cancelaría su próxima hora para ir a esquiar.
Cuando el analista tomó esto como una violación al contrato de reunirse cuatro veces por
semana, la paciente se sintió reasegurada. Entonces se dio cuenta de que estaba programado que
hablara en una reunión de Alcohólicos Anónimos esa noche. Asoció con la necesidad de un
amigo de seguir viendo a su psiquiatra y como su padre médico era conocido en la comunidad
adicta como un “corrupto” que estaba dispuesto a vender prescripciones de benzodiacepinas de
forma no ética.

El analista interpretó la historia como un desplazamiento de la experiencia en la transferencia de

la paciente. Ella había anulado su rabia hacia el analista viniendo temprano en lugar de hacerlo
esperar; estaba enojada de perder tiempo, de estar más con su hijo debido al divorcio; sus
asociaciones acerca del comportamiento compulsivo y al uso compulsivo de drogas
representaban asociaciones de cómo de enojada estaba; y ella tendía a contener su agresión
anulándola y convirtiéndola en una compulsión o desplazándola hacia la conducta adictiva. El
relato del médico/padre que había dañado a su hijo indicaba que ella estaba sintiéndose insegura
o en una situación peligrosa con el analista. Cuando ella se quejó al tener que pedir en el
restaurante cuando tenía 9 años, fue humillada por expresar sus sentimientos. La urgencia por
cancelar una hora era otro medio de expresar su enojo.

La paciente llamó “rebuscada” a la interpretación, asoció con haberse olvidado de poner sus dos
relojes despertador para poder recoger a su hijo que se encontraba en la casa de su padre y
llevarlo al colegio, y entonces de repente miró a su reloj y le dijo al analista que la hora había
terminado. Tenía razón.

La paciente está usando su tratamiento para investigar sus experiencias de adicción y

compulsión, incluyendo su compulsión a comprar.

Debido a sus experiencias con sus padres, los requerimientos por parte del analista de que asocie
desatan rabia intensa y un sentimiento de impotencia y vergüenza. La afirmación de Dode de que
la adicción y la compulsión son coincidentes en algunos aspectos y pueden ser considerados
idénticos queda ilustrada adecuadamente.

¿Está ella comprando compulsivamente o tiene una adicción a comprar? Las dos cosas son
verdad.

Los tres enfoques pueden usarse para entender este material. La adicción a comprar estaba activa
en la época de esta sesión. El analista no sabía absolutamente nada de esto y la paciente puede
que tampoco fuera consciente de la naturaleza adictiva de su comportamiento por aquella época.
Robinson y Berridge podrían decir que la rabia que estaba sintiendo puede haber sido un
disparador asociado a su compra compulsiva. El uso de este modelo indica que no existe la
posibilidad de una comprensión empática de su comportamiento ya que está impulsado por una
vía subcortical. La paciente puede haber tenido la experiencia de que estaba “sólo comprando” y
puede entonces construir un sistema de negación para explicar o excusar el comportamiento.

El modelo evolutivo de desarrollo puede ser usado, como en el ejemplo anterior, para explicar
que la paciente ya estaba experimentando el abandono por parte de su analista y que había
tomado el comprar como una relación de dependencia gratificación alternativa. “¿Ya es la hora?”
puede ser escuchado como la experiencia de una persona que sabe que comprar nunca la va a
defraudar, mientras que su analista-madre, ha cruzado repetidas veces la línea que va desde el
cuidado a la indagación intrusiva y odiosa, y por ello es descartado como una persona que puede
estar allí para ayudarla.

Khantzian podría, sin duda, señalar a los opiáceos como la droga seleccionada e indicaría como
causa subyacente que esta paciente es incapaz de tolerar el enojo/furia. La paciente no tiene idea
de cómo cuidar de sí misma cuando está abrumada por la experiencia de rabia y humillación que
le despierta la postura inquisidora de su analista, lo que le recuerda mucho al sarcástico “¿Estás
teniendo un sentimiento, cariño, de su madre?”.

Sin embargo, en esta sesión en particular, parece que las interpretaciones que más podrían ayudar
a la paciente son las de su agresión dirigida hacia el analista como una defensa contra la
experiencia transferencial de sentirse impotente ante una figura que podría humillarla por
experimentar sentimientos. Sus conductas compulsivas podrían ser descriptas por Dodes (1996)
como un desplazamiento. Ella está comprando, limpiando y arreglando en lugar de expresar sus
sentimientos de enojo hacia su analista.

El clínico que usa los tres modelos está entonces en posición de evaluar cada paciente que viene
al tratamiento con respecto al nivel de funcionamiento del yo que él o ella muestren. Un paciente
sano que ha tenido una regresión hacia el uso de la adicción como una defensa durante un
período estresante puede fácilmente ser capaz de tolerar el deseo compulsivo que se produce a
consecuencia del cese de consumo de la droga. Por ejemplo, un paciente relativamente sano
puede ser derivado a un programa para dejar de fumar. El paciente dependiente de la heroína que
se describió en la primer sección clínica necesitaba sólo que se le alertara sobre su experiencia,
algunas explicaciones prácticas y una desintoxicación con metadona. Más allá de estas simples
intervenciones se encuentra la necesidad de corregir las dinámicas subyacentes del proceso
adictivo. Algunas veces esto puede lograrse mediante breves intervenciones conductuales o
concurriendo a los programas de recuperación de “Doce Pasos”.

Los terapeutas necesitan estar alertas a la tendencia a cambiar de una adicción a otra. Los
investigadores dedicados al estudio de los resultados del tratamiento de las enfermedades
adictivas necesitan emplear modelos más sofisticados que evalúen la recuperación. Por ejemplo,
si un paciente deja de fumar cigarrillos y engorda 45 Kg., ¿debe este caso ser considerado como
un éxito o como alguien cuya adicción ha cambiado a un sustituto que suele tenerse menos en
cuenta? Para muchos pacientes la sustitución de una adicción por otra puede ser considerada un
éxito terapéutico relativo. Por ejemplo, Bill Wilson, el fundador de “Alcohólicos Anónimos”,
murió debido a su adicción a la nicotina pero muchos años productivos después de que estuviera
sobrio del alcohol. En otros casos, la sustitución necesita ser tenida en cuenta como un signo de
falta de capacidad para lograr una recuperación estable. Los estudios de mantenimiento de
metadona, por ejemplo, tienden a usar la abstinencia a los opiáceos como una medida del
resultado, a pesar que muchos pacientes continúan usando el alcohol, la cocaína o las
benzodiazepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y Gold 1993; Condelli y col. 1991).

Para el terapeuta con orientación dinámica, los tres enfoques presentados aquí orientan el
tratamiento teniendo en cuenta si lo que impulsa a la adicción es simplemente el deseo
compulsivo o si han de tenerse en cuenta dinámicas más complejas. En este contexto, el
diagnostico, la ayuda en prevenir las recaídas, las reuniones de “Doce Pasos”, la psicoterapia de
apoyo en forma única o en combinación, pueden ser modalidades aceptables que se pueden
aplicar para ayudar al paciente.

La pregunta de si se trata al paciente con terapia psicoanalítica se apoya no en el diagnóstico

sino en la conducta del paciente. Como describió Dodes (1984), los pacientes que faltan a las
sesiones de tratamiento con frecuencia, debido a la hostilidad o al uso de drogas, o que se
encuentran presentes físicamente pero afectados por el uso de la droga, no pueden ser tratados en
psicoterapia ambulatoria. Sin embargo, los pacientes que vienen y trabajan, a pesar de su
relación con sustancias adictivas o conductas adictivas, pueden ser ayudados. Las conductas
adictivas deben ser encaradas en forma directa para poder preservar la relación terapéutica. Por
ejemplo, en el psicoanálisis que se describió previamente, el analista tuvo que decirle
directamente a la paciente que rompiera sus tarjetas de crédito, que parara el uso ilegal de las
tarjetas de sus parientes y que viera a un abogado especialista en bancarrota como condición para
continuar el análisis. El uso flexible de los tres enfoques elimina cualquier distinción artificial
entre pacientes tratados apropiadamente con tratamientos conductuales, o con el método de
“Doce Pasos” o con terapias psicoanalíticas. Cualquiera o todas son aplicables a pacientes
específicos dependiendo de la naturaleza de su dinámica adictiva.

Puede existir una tendencia a ignorar el proceso adictivo o a tomarlo como el único interés. Por
ejemplo, los pacientes que comen en forma compulsiva y que acuden a psicoterapia pueden no
referirse a su conducta adictiva en sus asociaciones. Pueden tener un sistema de negación al que
el terapeuta se adapta de manera que el síntoma central es dejado fuera del tratamiento. Muchos
miembros de Alcohólicos Anónimos se han quejado de haber estado en psicoterapia o
psicoanálisis sin que su problema de bebida fuera tenido en cuenta o fuera relegado a una
posición secundaria. Sin embargo, por un extraño giro, en otros casos el tratamiento psicológico
no es indicado hasta que el paciente llega a estar sobrio. Algunos terapeutas que trabajan con
adicciones le dirán al paciente que permanezca sobrio durante un año usando tratamientos no
exploratorios y sólo entonces que vuelvan para una terapia profunda. El caso presentado
anteriormente del hombre que usaba seis sobres de heroína antes de sus sesiones de psicoterapia
y que continuó usando alcohol y marihuana después del tratamiento puede ser considerado un
anatema por algunos terapeutas a pesar del excelente resultado en términos de funcionamiento.
Usar los tres enfoques permite una flexibilidad en el tratamiento que resulta válida para el
individuo que está siendo ayudado. Permite centrarse en la abstinencia en algunos tratamientos y
evita una insistencia en la abstinencia como un prerrequisito para el tratamiento en todos los
casos. Al mismo tiempo, se centra la atención en el uso de cualquier conducta compulsiva como
un signo de sufrimiento, aunque exista o no consumo de sustancias químicas en la conducta.

Finalmente, el uso de los tres puntos de vista elimina ver a la adicción como algo extraño que
tiende a hacer que algunos terapeutas teman comprometerse con pacientes que son adictos
activos. La adicción no es considerada entonces como una conducta bizarra, horrible o
degradante que indica que el paciente deba ser enviado a otro lado para su tratamiento. En lugar
de esto es vista como una de las más comunes adaptaciones del carácter que se ven todos los días
en la practica clínica.

Conclusión

No estamos afirmando que cualquiera de estos tres modelos de adicción que hemos presentado
sea la “verdad”. Son modelos en el sentido que guían – existen para ayudar a hacer un trabajo
real. Basados en algún conocimiento científico, en alguna observación, están dirigidos hacia
tratar de ser efectivos en el mundo real. Es probable que los modelos descriptos sean revisados y
sustituidos con el tiempo.

Existen dos ventajas para el uso de los tres enfoques sobre la adicción. La primera es que elimina
la necesidad de encontrar cualquier solución mágica única para la adicción. En cambio, nos
complace usar una forma particular de pensar sobre la adicción que encaje para un paciente
particular en un momento particular. En segundo término, existe una correspondencia entre la
psicología psicoanalítica más general y las formas de comprender la adicción anteriormente
presentadas. Esto permite ampliar la investigación y elaboración de las dinámicas adictivas. Sin
embargo, no trata de rivalizar la teoría psicoanalítica con otras psicologías o métodos de
tratamiento. Por el contrario, se recomienda la integración, como es el intento de comprender la
relación entre la teoría psicoanalítca y otras psicologías (por ejemplo, la forma en que la
activación mesotelencefálica y el aprendizaje asociativo contribuye al impulso a obtener la
droga.

Dentro del contexto de los tres enfoques sobre la adicción se espera que los terapeutas puedan
desarrollar empatía con las conductas compulsivas de la adicción, ya que la empatía es el primer
paso esencial en cualquier intento de ayuda.

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