Los Médicos y Los Determinantes Sociales de La Salud

27/4/2020 IntraMed - Artículos - Los médicos y los determinantes sociales de la salud
“Las causas de las causas” | 27 MAY 18

Los médicos y los determinantes sociales de la salud
Hablar del gradiente social en salud implica que las acciones para
mejorar la salud y reducir las desigualdades deben tener lugar a nivel
social
Autor: Michael Marmot Scandinavian Journal of Public Health, 2017; 45: 686–693
Página 1
Resumen
Hablar del gradiente social en salud implica que las acciones para
mejorar la salud y reducir las desigualdades deben tener lugar a nivel
social.
La capacidad de cada uno para cambiar está limitada por las

circunstancias sociales. La evidencia de que la magnitud del gradiente
social varía entre los países y puede cambiar en un determinado país
con el tiempo sugiere que las estrategias para cambiarlo pueden ser
exitosas.
Un gran interrogante es el papel de los profesionales de la salud sobre

los determinantes de la misma. La evidencia es alentadora y sugiere
que los profesionales de la salud pueden hacer una gran diferencia
para el avance de la causa de la equidad en salud.
Conferencia pronunciada por el Dr. Michael Marmot en la

Norwegian University of Science and Technology (NTNU)
Trondheim, Noruega, Noviembre de 2016
Tras haber pasado toda mi vida profesional diciendo que la salud

está determinada no tanto por lo que los médicos hacen por los
pacientes, sino por la organización social, fui nombrado presidente
de la World Medical Association, para desempeñar la función de
hablar con los médicos y en nombre de ellos. Dispuse que mi misión
fuera incentivar la participación de los médicos en los
determinantes sociales de la salud y la equidad en salud.
La primera línea de mi libro The Health Gap es: “¿Por qué tratar a
los pacientes y hacerlos volver después a las mismas condiciones
que los enfermaron?" Es necesario que tratemos a los enfermos,
pero debemos dedicarnos a los problemas que enferman a la gente.
El gradiente social en salud
https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=92483&print=1 1/13
La figura 1 es de la revisión Marmot sobre las desigualdades en salud en Inglaterra. El gráfico

superior muestra la esperanza de vida. Cada punto representa un barrio de Inglaterra,
clasificado por grados de riqueza y de carencia. Hay un gradiente social notable.
Estamos acostumbrados a pensar que los pobres tienen mala salud. ¿Pero por qué las
personas cerca de la parte superior tienen peor salud que las de la cima? ¿Por qué las personas
de la parte media tienen peor salud que las de la parte superior? El gradiente social se
mantiene desde la parte más alta hasta la más baja de la sociedad.
El gráfico inferior es la esperanza de vida sin discapacidad y el gradiente es más empinado.

Los más ricos pasan menos años con discapacidad. Los más carenciados tienen vidas más
cortas y pasan más años de esa vida más corta con discapacidad.
Figura 1. Esperanza de vida (LE por las siglas del inglés) y esperanza de vida sin discapacidad
(DFLE por las siglas del inglés ) al nacer, hombres según carencia en el barrio, Inglaterra
1999–2003 y 2009–2103. Datos obtenidos del Office for National Statistics
Ambos gráficos muestran que aunque la salud mejoró durante los 10 años, de 1999–2003 a
2009–2013, la inclinación del gradiente no cambió. La desigualdad en la salud no disminuyó.
Debemos estudiar el gradiente social, no solo la pobreza y la salud. Estudiar el gradiente social
significa encarar la desigualdad en toda la sociedad. El gradiente en salud es un recordatorio
insistente de que nos debe interesar a todos, ya que nos afecta a todos los que estamos por
debajo de la cima.
En un interesante trabajo, publicado en 2015, Case y Deaton compararon los E.E.U.U. con
otros países y mostraron que la mortalidad por todas las causas en las dos décadas desde 1990,
para hombres y mujeres de 45–54 años está en descenso en Francia, Alemania, RU, Canadá,
Australia, Suecia y en los hispanoamericanos de E.E.U.U.
Pero en los estadounidenses blancos no hispanos, la mortalidad está en ascenso. Esta falta de
mejoría de la salud no es solo de los pobres, sino que incluye a la persona promedio. Dicho
esto, cuanto menos son los años de educación, más empinado el ascenso.
El gradiente se está volviendo más empínado. Este aumento de la mortalidad no se puede

atribuir solo a la falta de acceso a la asistencia sanitaria. Las causas de muerte que más
aumentaron fueron las intoxicaciones por drogas y alcohol, el suicidio y la enfermedad
hepática crónica, en su mayor parte relacionada con el alcohol, y por último las muertes
violentas. Todas estas causas de muerte son de origen psicosocial.
Las desigualdades en salud varían de un país a otro así como en el tiempo
Así como todas las sociedades tienen desigualdades sociales; ¿no tendremos entonces siempre
desigualdades en salud? Probablemente sí, pero su magnitud varía. El gradiente en salud
también varía de una sociedad a la otra.
La figura 2 muestra la comparación de la esperanza de vida a los 25 años para hombres de

diferentes países. La dirección de las diferencias fue similar entre las mujeres, pero la
magnitud fue menor. Según la International Standard Classification of Education (ISCED)
0–2 es educación primaria y 5–6 es educación terciaria.
Suecia, Italia y Noruega tienen la mayor esperanza de vida a los 25 años, con una angosta
brecha y un gradiente poco profundo – la diferencia en la esperanza de vida entre los que
tienen educación primaria y aquellos con educación terciaria es relativamente pequeña.
Estonia, Hungría, Rumania, Bulgaria y Polonia (es decir. los ex países comunistas de Europa
central) tienen menor promedio de esperanza de vida, con enormes brechas y un gradiente
más escarpado. Otra manera de decir esto es que las diferencias en la esperanza de vida son
mucho menores para quienes tienen educación universitaria.
La desventaja de ser de bajo nivel social aún se ve en países como Noruega, pero pero es
mucho menor que en in Estonia, Hungría, o Rumania.
Figura 2. ISCED 0-2 es educación primaria; ISCED 5-6 es educación terciaria.
Pasando a la acción: la conducta individual en la perspectiva social
Para los médicos interesados en la prevención, el enfoque estándar es aconsejar a los

pacientes que eviten las conductas de riesgo. Un listado típico incluiría consejos sobre
tabaquismo, alimentación, alcohol, sexo seguro, protección contra la exposición solar, y quizás
seguridad vial y aprovechamiento de las oportunidades para la pesquisa del cáncer.
El problema es que es poco probable que estos consejos generen un cambio de

comportamiento. La información de este listado se conoce bien, pero debido a numerosas
razones psicológicas y sociales, este método no es útil.
Para reconocer las limitaciones de esta lista, aquí va otra con los mejores consejos para la
salud, compilados por David Gordon de la Universidad de Bristol
1. No sea pobre. Si lo es, trate de no serlo durante demasiado tiempo.
2. No viva en una zona carenciada, Si es así, múdese.
3. No sea discapacitado ni tenga un niño discapacitado.
4.. Evite tener un trabajo manual estresante y mal pago.
5. No viva en un lugar húmedo, de baja calidad o no sea un “sin techo”.
6. Sea capaz de costear las actividades sociales y las vacaciones anuales.
7. No sea una madre o padre soltera/o.

8. Reclame todos los beneficios a los que tiene derecho.
9. Esté en condiciones de poder tener un auto.
10. Emplee su educación para mejorar su posición socioeconómica.
La ironía del segundo listado es útil porque es obvio que estas influencias sobre la salud están
más allá del control de cada uno. Pero también lo están, en cierta medida, las conductas del
primer listado. Lo cierto es que es necesario estudiar los determinantes sociales de la salud, ya
que pueden ser determinantes de conductas, perjudicando mentes y cuerpos y afectando su
salud.
En relación con los determinantes de las conductas – hablo de “las causas de las causas”.
Sabemos que el tabaquismo es una importante causa de mala salud, pero incluso en países de
bajos a medianos ingresos como India, cuanto mayor el nivel de riqueza, menor es el
tabaquismo.
Aún en India hoy, se observa el gradiente social – a nivel social más bajo, mayor será el riesgo.
Lo mismo ocurre con la obesidad en Europa: el gradiente social es más empinado en las
mujeres que en los hombres, pero se lo observa en ambos sexos.
Si queremos resolver el problema de la obesidad, debemos resolver el

problema de la desigualdad
Es preocupante que los gradientes sociales en obesidad ya sean evidentes en los primeros años
de vida. Para la obesidad también hay un notable gradiente social: cuanto mayores las
carencias mayor es la prevalencia de obesidad. Las tendencias a la obesidad en el tiempo
varían según el nivel de carencia. En los menos carenciados la obesidad no aumentó entre
2006 y 2012–2013.
La obesidad infantil dejó de aumentar entre los niños de familias de altos ingresos. En
cambio, en niños de las zonas más pobres la obesidad continúa en aumento. Como resultado,
las desigualdades en la obesidad están en aumento.
Es probable que la obesidad infantil continúe como obesidad adulta. Si queremos resolver el
problema de la obesidad, debemos resolver el problema de la desigualdad. Enfrentar las
desigualdades exigirá un amplio conjunto de acciones sociales. Incluso si nos centramos solo
en la comida, debemos reconocer que solo informar que la obesidad es mala para la salud será
insuficiente.
Entre los numerosos factores que influyen sobre el gradiente social en la obesidad están la
disponibilidad y el precio de los diferentes alimentos.
La evidencia muestra que la densidad de los locales de comidas rápidas sigue el gradiente
social – cuanto más carenciada es la zona, mayor será la densidad de McDonalds, Burger King
y otros similares. La oferta influye sobre el consumo. La demanda también se relaciona con el
hecho de que la comida chatarra es una forma relativamente barata de comida rica en calorías.
El consumo de comidas chatarra indica otros problemas sociales. En Inglaterra, solo el 18% de
las personas consumen una o más comidas en su mesa. Solo un tercio comen en su mesa una
vez a la semana o más. Podemos imaginar que si no comen en su mesa, quizás estén
consumiendo alimentos precocinados frente al televisor. Estas costumbres son muy
preocupantes, ya que no comer en la mesa sugiere menor interacción familiar.
No solo el Reino Unido tiene un problema de obesidad. Las medidas de la cintura están
aumentando en todas partes. El consumo de bebidas azucaradas puede ser un indicador de
alimentación no saludable, además de ser causa de obesidad.
México es el mayor consumidor de Coca Cola en la actualidad alrededor de 675 vasos por
persona por año; casi dos por día. No es fantasioso vincular el gran consumo de bebidas
azucaradas con la obesidad descontrolada en México.
Acción sobre los determinantes sociales de la salud
Hay seis esferas de recomendaciones sobre lo que podemos hacer:

•• asegurar a cada niño el mejor comienzo en la vida;
•• educación y aprendizaje durante toda la vida;
•• empleo y buenas condiciones de trabajo;
•• todos deberían tener el ingreso mínimo necesario para una vida saludable;
•• lugares saludables y sostenibles para vivir y trabajar;
•• enfoque preventivo hacia el origen de las causas
Todo eso exige actuar fuera del sector salud. Mi tema en esta conferencia es lograr la
participación y el compromiso de los médicos.
Lograr la participación y el compromiso de los médicos
Necesitamos políticas basadas en la evidencia y se las debe presentar

con espíritu de justicia social
Presidí la comisión sobre Determinantes sociales de la salud. En el informe Closing the gap in
a generation, decíamos que la injusticia social está matando a gran escala. Cuando asumí la
presidencia de la World Medical Association, mi desafío fue formar médicos dispuestos a
obtener equidad en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud.
Mis dos mensajes en un mundo de políticas posfácticas fueron que necesitamos políticas
basadas en la evidencia y que se las debe presentar con espíritu de justicia social.
Para respaldar esta misión, fijé tres propósitos para mi año como presidente: obtener una
declaración sobre los determinantes sociales de la salud, tener asociaciones médicas
nacionales y una red de médicos trabajando en el tema; y capacitación.
Declaración de Oslo y médicos para la equidad en salud
En primer lugar, destacamos la Declaración de Oslo sobre la importancia de los

determinantes sociales de la salud, adoptando el enfoque del curso de vida, considerando el
origen de las causas, los planes de acciones locales y nacionales y lo que pueden hacer los
profesionales de la salud.
Una pregunta recurrente de los médicos es sobre los lineamientos: estoy convencido de la
importancia de los determinantes sociales de la salud, pero ¿qué puedo hacer al respecto?
Para responder a esta pregunta produjimos un informe titulado: “Médicos para la equidad
social”. Identificamos 5 zonas de acción para los médicos y las asociaciones médicas:
1. Educación y entrenamiento de la fuerza de trabajo.

2. Trabajar con personas y comunidades viendo a los pacientes con una perspectiva más
amplia.
3. El sector de salud como empleadores.
4. Trabajo en equipo.
5. Apoyo público.
>> Educación y capacitación
Esta conferencia tiene lugar en un centro de enseñanza de una importante universidad. La

educación y la capacitación deben tener lugar en cada nivel. Para respaldar el esfuerzo,
generamos un curso virtual abierto masivo (Massive Online Open Course), lanzado en el otoño
de 2016.
>> Enfoque del individuo en un contexto más amplio
Los pediatras, por ejemplo, tienen conciencia de la importancia de aspectos más amplios en el
desarrollo de la primera infancia, además de tratar al niño enfermo.
En Inglaterra hemos estado monitoreando la proporción de niños de cinco años que tienen un
buen nivel de desarrollo de desarrollo.
Para un determinado nivel de carencia, algunas zonas tienen mejor nivel de desarrollo que
otras.
Sugiero que esta es una suerte de prueba de fuego de las percepciones políticas. La gente de
derecha considera que se trata de mala crianza y la de izquierda considera que es la pobreza. Y
yo digo que ambas son correctas.
Las circunstancias en que los padres crían a sus hijos impactan sobre el desarrollo de estos en
la primera infancia. Este impacto determina las trayectorias del curso de vida: educación,
calificaciones, la clase de trabajo que tienen, la vecindad donde viven, los ingresos.
Todo esto afecta la salud y las desigualdades en salud. Hay dos enfoques para reducir las
desigualdades en el desarrollo infantil. Uno es reducir la pobreza y, aumentar el nivel
socioeconómico de las comunidades más pobres. El otro es transformarse en una de las
comunidades por encima de la línea media, es decir estar mejor que el promedio para un nivel
determinado de carencia.
Tenemos evidencia de que ambos pueden ser útiles. Los países nórdicos en general emplean el
sistema de impuestos y beneficios para disminuir la pobreza infantil. Otros países, menos. Los
E.E.U.U., por ejemplo, podrían lograr una enorme reducción de la pobreza infantil si tuvieran
tanta redistribución como Australia.
En esta, hay buena evidencia de que es posible romper el vínculo entre pobreza y desarrollo
infantil deficiente. En Inglaterra, califican para la definición de pobreza los niños idóneos para
las comidas escolares gratuitas (FSMs por las siglas del inglés).
Es menos probable que los niños con FSMs tengan buen nivel de desarrollo a los 5 años; están
por detrás del promedio. Lo que hallamos, sin embargo, en que la desventaja de ser un niño
pobre (FSM) es menor en las zonas carenciadas.
En promedio, el 60,4% de los niños ingleses tienen buen nivel de desarrollo a los 5 años. Entre
los niños idóneos para FSMs, el 44,5% tienen buen nivel de desarrollo; la brecha es de 15,6. En
una parte pobre del este de Londres que ahora está mejorando rápidamente, me dijeron que
habían roto el vínculo entre carencia y desarrollo deficiente en la primera infancia.
Los datos confirman esto: la brecha entre los niños FSM y el promedio es de solo el 4%. ¡En
este universo posfáctico estos datos son emocionantes! Mucho más emocionantes que algunas
de las basuras que los políticos nos arrojan. ¡Podemos hacer una diferencia en el mundo!
En cambio, miremos el hermoso Bath y el noreste de Somerset: la brecha entre los niños FSM
y el promedio es grande, casi el 30% de diferencia en la proporción de niños con buen nivel de
desarrollo. Es probable que en Bath no estén enterados de que hay niños pobres, no es una
preocupación importante. En cambio, en la zona carenciada de Londres muchísimos niños son
pobres. La consecuencia es clara. Si nos centramos en el problema, lo podemos resolver. ¡Esto
es fantástico! La pobreza no marca el destino.
>> El sector salud como empleador
He destacado las condiciones laborales como contribuyentes al gradiente social en salud.

Existen, por supuesto, peligros físicos y químicos persistentes que afectan a los trabajadores
de la salud, así como ataques sobre estos en las zonas conflictivas, lo que es profundamente
censurable.
Cada vez más, las amenazas para la salud al trabajar en el sector salud son psicosociales y no
solo para médicos y enfermeras, sino también para los ayudantes de laboratorio, los
administradores, los empleados administrativos, los choferes, el personal de limpieza.
Resaltamos dos medidas psicosociales en el trabajo: desequilibrio entre esfuerzo y recompensa

y poco control. En ambos vemos un gradiente social: cuánto más baja es la categoría del
trabajador, mayor es la probabilidad de desequilibrio entre esfuerzo y recompensa y de poco
control en el trabajo. Ambos aumentan el riego de enfermedad cardiovascular, enfermedad
mental y ausentismo por enfermedad.
>> Trabajando en equipo
Es fácil encontrar relatos desesperanzados sobre la salud de los aborígenes y los habitantes del
estrecho de Torres (ambos australianos*). La narrativa suele ser que se gastaron miles de
millones de dólares, pero que las familias aborígenes se caracterizan por violencia, alcohol,
drogas, desocupación y altas tasas de delito.
Es cierto que se gastaron miles de millones y que los aborígenes tienen mala salud en relación
con el resto de la población – la esperanza de vida es de 10,6 años menos para los hombres y
9,4 años para las mujeres.
Pero un relato diferente dice que cuando las vidas de las personas se caracterizan por traición
a la confianza y destrucción sistemática de la identidad y la autoestima que conducen a la
impotencia, quizás no sea sorprendente que esta Enfermedad Espiritual pueda generar
conductas destructivas.
El dinero gastado no es irrelevante. Pero las cuestiones psicosociales son centrales. Mi

posición inicial es que si se empodera a las comunidades y las personas es más probable que el
dinero gastado genere progreso. Pero los médicos no pueden empoderar a las comunidades.
Debe haber trabajo en colaboración.
Estuve en Australia en 2016 para dar una serie de conferencias radiales para la Australian
Broadcasting Commission: “Fair Australia: Social justice and the health gap”
(http://www.abc.net.au/radionational/programs/boyerlectures/). La Australian Medical
Association escribió para preguntar cómo podían ayudar. Les dije que querría ver ejemplos de
médicos trabajando en colaboración sobre los determinantes sociales de la salud.
Me llevaron a un centro comunitario aborigen, la Tharawal Aboriginal Corporation, a 50 km

al sur de Sydney. Actualmente la mayoría de los aborígenes viven en las ciudades, con
carencias considerables. En Tharawal tienen médicos, pero además hay una variedad de
servicios comunitarios, entre ellos, asesoramiento jurídico, ayuda con la vivienda y apoyo para
los discapacitados. También hay subsidios para frutas y verduras a fin de reducir las barreras
para una alimentación saludable.
En el mismo lugar donde la gente consulta al médico generalista hay servicios que se ocupan
de todo el curso de vida. Hay atención prenatal, donde celebran el embarazo a la manera
aborigen. El centro se ocupa de los niños de diversas edades.
La mujer que trabajaba con los de dos años me mostró los registros que lleva para controlar el
desarrollo, una página para cada uno con 30 indicadores del desarrollo. Disponen también de
programas para cada familia, como el Triple-P parenting* El “club de los deberes mortales”
ayuda a los niños mayores.
Las drogas, el alcohol y la violencia doméstica alteran a las familias aborígenes, como a
cualquier otra familia. La mujer aborigen que manejaba esta parte del centro expresó que la
suya era la tarea más gratificante. Me mostró un cuadro en la pared, pintado por un hombre
que llegó al centro con los problemas habituales de droga, alcohol y violencia. Allí lo ayudaron
a reconstruir su vida. El cuadro lo había pintado como agradecimiento.
Los ancianos tienen un lugar donde reunirse y participar. Me conmovió una foto de mujeres
mayores en una marcha con un cartel que decía Abuelas contra la separación. Un psicólogo
del centro se ocupa de las consecuencias psicológicas de apartar a los niños de sus familias.
La “generación robada” es la de los niños aborígenes que fueron apartados de sus familias
para criarlos como blancos, a fin de quitarles la cultura aborigen que se creía que los retrasaba
Causó dolor tanto a los niños como a sus familias y fue un episodio oscuro en la larga historia
de ataques a la cultura aborigen. La separación aún continúa donde hay problemas familiares,
pero tiene un gran costo psicológico para niños y familias.
Trabajando en la red
Como presidente de la World Medical Association visité 25 países. Estamos trabajando en

red. Hay mucho interés en todo el mundo sobre los determinantes sociales de la salud. En
algunos países este interés se está traduciendo en acción. Los siguientes son tres ejemplos.
En ciudad inglesa de Coventry, el gobierno local tomó mis seis recomendaciones y está
tratando de aplicarlas sistemáticamente. Otras ciudades en las Islas Británicas también tienen
como enfoque los determinantes sociales de la salud. En la actualidad trabajamos en
colaboración sobre los determinantes sociales y la equidad en salud en Inglaterra, Escocia,
Gales, Irlanda del norte y la república de Irlanda.
En Suecia, se han desarrollado revisiones de los determinantes de la salud, comenzando con

Malmo y extendiéndose a otras ciudades. Actualmente hay una comisión nacional para
analizar los determinantes sociales de la salud.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) me solicitó que presidiera una nueva

comisión sobre Equidad y desigualdades en la salud en las Américas. La comisión cubre Norte
y Sudamérica y el Caribe. Su propósito es emplear los mejores conocimientos disponibles para
influir sobre las políticas y las prácticas en los determinantes sociales de la salud y la equidad
en salud.
Cuando estaba en Washington para un encuentro con la comisión, vi esta cita en el Franklin
Delano. Roosevelt Memorial: “En estos días difíciles, los Americanos deben elegir y elegirán el
camino de la justicia social… el camino de la fe, el camino de la esperanza y el camino del amor
a nuestro prójimo”. Agregaría que es tan actual ahora como cuando Roosevelt la escribió
1932*.
Apoyo público
A continuación de las conferencias que di en Australia para la comisión de radiodifusión

australiana, esta dedicó un episodio de su programa más importante sobre temas de
actualidad a las desigualdades. En el programa, di ejemplos de desigualdades notables de
poder, dinero y recursos y señalé que una redistribución modesta podría tener efectos
positivos espectaculares sobre los determinantes sociales de la salud y, por ende, sobre la
equidad en salud. Otro panelista dijo: “Redistribución! Eso no va a suceder nunca. Ud está en
el país de las maravillas!”
Al día siguiente fue cuando visité eI centro comunitario aborigen Tharawal y uno de los
médicos tenía un letrero que decía, “Bienvenido al país de las maravillas”. Ese letrero me
inspiró a cambiar el final de mi primera conferencia. Dije que en las conferencias siguientes
iba a hablar de una distribución más justa del poder, el dinero y los recursos.
Pero me dijeron que estoy en el país de las maravillas. Martin Luther King declaró en
Washington, “Tengo un sueño. Sueño que un día, en las rojas colinas de Georgia, los hijos de
los antiguos esclavos y los hijos de los antiguos dueños de esclavos se podrán sentar juntos a la
mesa de la hermandad”.
¿Y si hubiera dicho, “Me dijeron que estoy en el país de las maravillas. Debemos aceptar el
status quo”?. No hubiéramos tenido ley de derechos civiles. Los invito a acompañarme en mi
país de las maravillas para soñar con un mundo más justo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Sir Michael Marmot es Director del International Centre for Health and Society y Profesor
de Epidemiología y Salud Pública en el University College de Londres.
Como Investigador Principal de los estudios Whitehall sobre el funcionamiento británico, el

Profesor Marmot ha estado en primera línea de la investigación sobre las inequidades en salud
durante los últimos 20 años, tratando de encontrar explicaciones a la sorprendente situación
opuesta del gradiente social de la morbilidad y la mortalidad.
Preside el Department of Health Scientific Referent Group, que se ocupa de las inequidades en
salud, y el Comité de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional para la Excelencia
Clínica (NICE), así como diversos comités de la BHF y del Wellcome Trust. Durante seis años,
fue miembro de la Comisión Real sobre Contaminación Ambiental.
El Profesor Marmot es Vicepresidente de la Academia Europaea, miembro de la Junta

Consultiva sobre Salud de RAND y miembro extranjero asociado del Instituto de Medicina. En
2004, recibió el Premio Balzan de Epidemiología y en 2000 fue nombrado Caballero por su
Majestad la Reina, en reconocimiento a su labor en el campo de la epidemiología y de las
inequidades en salud.
Referencias bibliográ cas
REFERENCIAS
[1] Marmot M. The health gap. London: Bloomsbury, 2015.
[2] Marmot M. Fair society, healthy lives: the Marmot review; strategic review of health
inequalities in England post-2010 (S. l). The Marmot Review, UCL Institute of Health Equity,
London, 2010.
[3] Marmot MG, Rose G, Shipley M, et al. Employment grade and coronary heart disease in
British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978;32:244–9.
[4] Case A and Deaton A. Rising morbidity and mortality in midlife among white non-
Hispanic Americans in the 21st century. PNAS 2015; 112(49):15078–83.
[5] Marmot M (Consortium Lead). Health inequalities in the EU. Final report of a consortium,
UCL Institute of Health Equity, London, 2013.
[6] Macdonald L, Cummins S and MacIntyre S. Neighbourhood fast food environment and
area deprivation-substitution or concentration? Appetite 2007;49(1):251–4.
[7] Commission on the Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health
equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on
Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organisation, 2008.
[8] Siegrist J, Benach J, McKinght A, et al. Employment arrangements, work conditions and
health inequalities. Report on new evidence on health inequality reduction, produced
by Task group 2 for the Strategic Review of Health Inequalities post 2010,
http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/employment-and-work-task-
groupreport/employment-and-work-task-groupreport/employment-and-work-task-group-
report-fullreport.pdf (accessed 10 July 2017).

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“Las causas de las causas” | 27 MAY 18

La capacidad de cada uno para cambiar está limitada por las

Un gran interrogante es el papel de los profesionales de la salud sobre

Conferencia pronunciada por el Dr. Michael Marmot en la

Tras haber pasado toda mi vida profesional diciendo que la salud

El gradiente social en salud

La figura 1 es de la revisión Marmot sobre las desigualdades en salud en Inglaterra. El gráfico

El gráfico inferior es la esperanza de vida sin discapacidad y el gradiente es más empinado.

El gradiente se está volviendo más empínado. Este aumento de la mortalidad no se puede

Las desigualdades en salud varían de un país a otro así como en el tiempo

La figura 2 muestra la comparación de la esperanza de vida a los 25 años para hombres de

Figura 2. ISCED 0-2 es educación primaria; ISCED 5-6 es educación terciaria.

Pasando a la acción: la conducta individual en la perspectiva social

Para los médicos interesados en la prevención, el enfoque estándar es aconsejar a los

El problema es que es poco probable que estos consejos generen un cambio de

1. No sea pobre. Si lo es, trate de no serlo durante demasiado tiempo.

2. No viva en una zona carenciada, Si es así, múdese.

3. No sea discapacitado ni tenga un niño discapacitado.

4.. Evite tener un trabajo manual estresante y mal pago.

5. No viva en un lugar húmedo, de baja calidad o no sea un “sin techo”.

6. Sea capaz de costear las actividades sociales y las vacaciones anuales.

7. No sea una madre o padre soltera/o.

8. Reclame todos los beneficios a los que tiene derecho.

9. Esté en condiciones de poder tener un auto.

10. Emplee su educación para mejorar su posición socioeconómica.

Si queremos resolver el problema de la obesidad, debemos resolver el

Acción sobre los determinantes sociales de la salud

Hay seis esferas de recomendaciones sobre lo que podemos hacer:

Lograr la participación y el compromiso de los médicos

Necesitamos políticas basadas en la evidencia y se las debe presentar

Declaración de Oslo y médicos para la equidad en salud

En primer lugar, destacamos la Declaración de Oslo sobre la importancia de los

1. Educación y entrenamiento de la fuerza de trabajo.

>> Educación y capacitación

Esta conferencia tiene lugar en un centro de enseñanza de una importante universidad. La

>> Enfoque del individuo en un contexto más amplio

>> El sector salud como empleador

He destacado las condiciones laborales como contribuyentes al gradiente social en salud.

Resaltamos dos medidas psicosociales en el trabajo: desequilibrio entre esfuerzo y recompensa

>> Trabajando en equipo

El dinero gastado no es irrelevante. Pero las cuestiones psicosociales son centrales. Mi

Me llevaron a un centro comunitario aborigen, la Tharawal Aboriginal Corporation, a 50 km

Como presidente de la World Medical Association visité 25 países. Estamos trabajando en

En Suecia, se han desarrollado revisiones de los determinantes de la salud, comenzando con

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) me solicitó que presidiera una nueva

A continuación de las conferencias que di en Australia para la comisión de radiodifusión

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Como Investigador Principal de los estudios Whitehall sobre el funcionamiento británico, el

El Profesor Marmot es Vicepresidente de la Academia Europaea, miembro de la Junta

Referencias bibliográ cas

[1] Marmot M. The health gap. London: Bloomsbury, 2015.

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