HISTORIA CLíNICA

FECHA: 18 de mayo del 2021

HORA: 8.00am
NOMBRE Y APELLIDO: Alberto Canelón
CEDULA DE IDENTIDAD: 25315016
FECHA DE NACIMIENTO: 07 de noviembre de1996
EDAD: 24 años – SEXO: Masculino – RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Soltero - OCUPACION: Comerciante.
DIRECCION: Barrio Monseñor de Unda Calle #4 casa s/n.
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre y tos.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Se trata de paciente masculino de 24 años de edad, natural y procedente de la
localidad, con antecedentes de salud aparente, quien refiere inicio de la
enfermedad actual el día sábado 15 de mayo en horas de la noche, caracterizado
por presentar alzas térmicas no cuantificadas precedidas de escalofrios de
predominio nocturno que se atenúan a la ingesta de Paracetamol de 5oomg cada
6 horas, Concomitantemente tos productiva de tipo (color,olor) no (Ruborizante),
disnea a medianos esfuerzos que le causa dolor en (Hemitorax Inferior Derecho),
por lo que acude a consulta donde se valora y se indica estudios complementarios
correspondientes.

INTERROGATORIO POR APARATOS.

 RESPIRATORIO: Disnea, Tos, Expectoraciones, Niega haber salido del
país, contactos con personas llegadas de otros países.
 CARDIOVASCULAR: No refiere
 DIDESTIVO: No refiere
 GENITOURINARIO: No refiere
 HEMOLINFOPOYETICO: No refiere
 NERVIOSO: No refiere
 ENDOCRINO: No refiere
 OTROS DATOS: Fiebre.
APP: Aparentemente sano, refiere no padecer ninguna enfermedad.
APF: Madre: Aparentemente sana sin antecedentes patológicos.
Padre : Aparentemente sano sin antecedentes patológicos.
Hermana: Aparentemente sana sin antecedentes patológicos.
REACCION A MEDICAMENTOS: Niega
TRANFUSIONES: Niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Niega
HABITOS TOXICOS: Café 2 tazas al día.
ESQUEMA DE VACUNACION: Esquema completo pero no aporta carnet.
VIVIENDA: Urbana.
PISO: Cerámica – TECHO: Acerolit – PAREDES: Bloque – AGUA: Tuberías
SERVICIO SANITARIO: Red de cloacas – CONVIVEN: 4 Personas
HABTACIONES: 3 – MASCOTAS: 1 Perro – VCTORES: Zancudos, Cucarachas.
No hay hacinamiento ya que existen tres habitaciones.
Presupuesto Per cápita es de 30.000.000. lo cual no cubre gastos del hogar sin
duda situación país.
HISTORIA PSICOSOCIAL
Paciente nacido por parto Eutócico simple el cual tuvo un desarrollo normal, curso
estudios de educación básica, media, y diversificada de forma normal, no repitió
ningún año, actualmente trabaja desde su casa y manifiesta tener buena relación
con su núcleo familiar.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolíneo que deambula sin dificultad con facies y marcha no
características de procesos patológicos, que un decúbito activo indiferente, actitud
de pie y en el lecho normal, piel propia de su edad, sexo, raza, de color, grosor,
humedad normal, febril al tacto.
 Panículo Adiposo: Conservado
 Tejido celular subcutaneo: No infiltrado por edema
SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de articulación
articular, no dolor a la palpación activa y pasiva, amplitud de recorrido articular
normal, no crepitaciones.
PESO: 70KG – TALLA: 1.70 – TEMPERATURA: 38° - IMC: 20,8KG.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA
CRANEO: Normocéfalo, cabello abundante de buena implantación, de color,
distribución y textura normal de acuerdo a su edad, raza y sexo.
CARA: Simétrica, musculatura de buen tono.
Cejas: simétricas, sin caída de la cola.
Ojos: simétricos pupilas isocoricas normoactivas a la luz.
Pestañas: con implantación adecuada en los bordes de los parpados.
Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin secreciones.
Orejas: conducto auditivo externo permeable sin salida de secreción.
Boca: simétrica sin desviación de la comisura labial.
CUELLO
Móvil, flexible, no doloroso a los movimientos, no adenopatías.
Tiroides no visible, ni palpable, ingurgitación yugular.
TORAX
Simétrico de acuerdo a su biotipo.
Regiones axilares: no tumoraciones.
Mamas: Mamilas normales.
ABDOMEN
Plano que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos.
Ombligo: situado en la línea media del nasogástrico, sin cambios de coloración ni
aumento de volumen, ruidos aéreos presentes y normales, timpanismo abdominal
normal, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
viceromegalia, no tumoraciones.
GENITALES
No explorados.
EXTREMIDADES
Simétricas de acuerdo a su biotipo.
Columna vertebral: no presenta deformidades, no tumefacción, no edema de
partes blandas, no dolor a la palpación de la apófisis espinosa.
EXAMEN FISICO POR APARATOS
APARATO RESPIRATORIO
INSPECCION: Tórax simétrico, tiraje intercostal
PALPACION: Expansibilidad torácica de base y vértice, disminuida en hemitorax
derecho, vibraciones vocales aumentadas en hemitorax derecho.
PERCUSION: Matidez en hemitorax derecho.
AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido en hemitorax derecho,
estertores húmedos tipo crepitantes en base pulmonar derecha. FR: 30x minutos

APARATO CARDIOVASCULAR
Área cardiaca normal, latido de la punta no visible ni palpable.
RUIDOS CARDIACOS: Rítmicos y de buen tono, no soplos, FC: 70x minutos.
PULSOS PEREFERICOS PRESENTES: Simétricos y sincrónicos. FC Periférica:
70xminutos
TENSION ARTERIAL: Diastólica- 110mmhg, Sistólica- 78mmhg.

RESUMEN SINDROMICO
1) Síndrome de condensación inflamatoria lobar.
2) Síndrome febril.
DIAGNOSTICO: Infección respiratoria baja – Neumonia adquirida en la comunidad
basal derecho.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) Bronconeumonía.
2) Bronquitis aguda
3) Síndrome agudo respiratorio severo (SARS-COVID 19)
4) Tuberculosis pulmonar
5) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
TRATAMIENTO PEVENTIVO
 Guardar reposo.
 Alimentación adecuada.
 Evitar contacto con humo, alérgenos o irritantes.
 Realzar ejercicios respiratorios.
 Uso de tapa boca.
 Lavado de manos.
 Mantener la higiene en el hogar.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hematología completa.
 RX de tórax.
 Ecografía pulmonar.
 PCR.