@ naa FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cE covID-19 DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION f. Fecha notieadon: 77 2. GERESADIRESAIDIRIS HUANUCO Microre 3. EESS: LABORATORIOS XAMIRA. 4.Inst.Adm: [_]minsA [_]essalud [jc ]Privado 5. ctasiteacion dol caso: [—] Contimade [_]Dexcartado []Sospechoso gnidag: [—] inpECI 6. Detectado en punto de entrada: [] si [Z]No [[]Desconociao Sila respuesta es si, fecha Ld Wear i. DATOS DEL PACIENTE 7. Apelidos y nombres N° Tetetono 8. Fecha de nacimiento:___/__. 9. E¢ad Jes [ota 0. Sexo: [T)Mascuino []Femenino DNUCE/Pasaore: INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direcclon de residencia actual Pals Departamento: Provincia Disinto |1ll. CUADRO CLINICO 4, Fecha de nil de stoma: ———— ASINTOMATICO 15. Hosptaizad: [T]si FEINo Joescanocido sift hecptaizedo, —conplite ta sigulonteinformacién: 6. Fecha de nosptatzacion wep Nombre. det Hospta 17. Asimento: si Ino pana co manent 8: 1 pacer exta voron ventiacice mecartca si No [esconocito 49, Evolucion del paciente: IRecuperado INorecuperado — [Fraliecis Pesconocido ca: Fecha de define on, apiica rs Lig aan 1. Sintomas: ros Mattar dona [Closer arcu mos ts aeranace: Der gant Dlarea Citi ) Poche ngusicn nail Nauseashvémitos (Abdominal (- )Atiulaciones Dincutad reepratoria cetalea Febrerescattro. rtabiidadicontusion otros, especticar 22. signos: ‘Tempera __*¢_pso2 % Fo min enuado fringes sed [Preece ancinsies: i Hexpaainonae ayeodn conjciial Dienoditimipnen convulsion Astecutciert pulmonar anor otros, especicar:23. Condiciones de comorbilidad lEmbarazo (Trimestre: ) Pos parto (< 6 semanas) [enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) linmunodeficlencia (incluye VIH) Diabetes [Enfermedad renal Enfermedad hepatica Ianto hepatica [entermedad cronica neurolégica 0 neuromuscular lEnfermedad pulmonar crénica JOtros, especificar: Jcancer IV. informacién de viaje y exposicién en los 14 dias anteriores a la fecha de Inicio de 24,Ocupacion Estudiante rabajador de salud Especificar: [Trabaja con animales fos, especificar: [Trabajador de salud en laboratorio 25. ja Viajado el paclente 14 dias antes de a fecha de inicio de sintomas?— [2]si [Eo LJoesconociso 26.Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viejo: Pals Ciudad 27. 1 tie visitado algun establecimiento de salud en los 14 dias antes del inicio de sintomas? ar []No [_Joesoonocisiavesjuesa ee Si, nomtre del ESS 128. :Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infeccién respiratoria aguda en los 14 dias Iprevios al inicio de sintomas? Si la respuesta es si, marque segiin corresponda Entorno de salud Entoro famiiar L_hser ce trabajo Descononio is, espera 29, Ha tenido contacto con un caso confimado 0 probable en 1s 14 dias antes del Inicio de sintomas? si L_JNo [—Pposconociae Sila respuesta es si ste Tos datos de ls casos confmads 0 probables Caso 4 caso 2: caso 3 Sila respuesta 66) Marque al entomno, sagan covTesponda lEntomo de salud Entoro taritar [Cheer de trabajo Desconocido otros, espectique: Si la rospuosta os si, rogistro ol pais/dopartamentollocalidad de oxposicion: ha vsti sigan marca dove e encwornnatimalee tio. on ln 1 cia anton dio do snhonme? a Lely: LPercmoace STi mepheta eso, ree dl pala donetoretiiocomtns te ico |v. LABORATORIO (Para ser llenado por laboratorio) 51. Fecha de toma de muestra 32. Tipe de Muesia SANGRE 33, Tipo de pruca: RAPIDA 99.1 Resultado 54. ,Serealize secuenciamiento? [—]si No [pesconcide 36. Fecha @s feels labora 1 ip . INVESTIGADOR: (a ees ia 36. Persona que lena la fica: Edgar C. Vifter Espiritu 37, Firma y seo: Laboratorifta -Clinico