71995195

941454211

NO

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

NO
NO
NO
NO
NO

DECLARACIÓN JURADA
TERCERIZA PERU S.R.L. RUC: 2052107
SI

DOMICIO FISCAL: Cal. los Halcones Nro. 102 Limatambo – Surquillo

NÚMERO DE TELÉFONO:
LUGAR DE TRABAJO:
DNI:

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
En los últimos 14 días calendario ha tenido usted alguno de los síntomas siguientes:
SI
Sensación de alza termina o fiebre
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso de COVID-19
Está tomando alguna medicación
MZ H LT 19 URB LA MERCED ATE

Si la respuesta fue SI, detallar el tipo de medicación:

DAVILA CARRILLO RAUL

Todos los datos expresados anteriormente en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte. He
sido informado, que de emitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, y en
cual asumo las consecuencias.
Fecha: 15/09/2021
Firma
APELLIDOS Y NOMBRES:
RAZÓN SOCIAL:

DIRECCIÓN: