“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA”

CERTIFICADO DOMICILIARIO

EL QUE SUSCRIBE, EL TENIENTE GOBERNADOR DEL CASERIO DE

ALTO CAROLINA DEL DISTRITO DE HUANCABAMBA DE LA PROVINCIA
DE OXAPAMPA DEL DEPARTAMENTO DE PASCO.

CERTIFICA:

Que, el señor(a):………………………………………………………………………..
de ……..años de edad, identificado con DNI Nº …………………. , quien tiene su
domicilio actual y permanente en el caserío de Alto Carolina del distrito de
Huancabamba de la provincia de Oxapampa del departamento de Pasco.

Donde viene habitando juntamente con sus familiares y es conocido dentro de dicha
jurisdicción.

Quien convive con el Sr (a): ………………………………..…………………………………

con DNI Nº …………………….

Se expide el presente Certificado de domiciliario a solicitud de la parte

interesado (a) con fines que el viera por conveniente.

Alto Carolina ……..de……………..……..del 2021