DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA .

LEY Nro. 27444.

Nosotros; JACK ROBINSON POMA SALVADOR, debidamente identificado con DNI: 46104049, e
IRINA SERAFINA MIRAVAL GALLARDO con DNI: 46565896, ambos domiciliados en Av. Mariscal
Castilla Nro. 4776 el Tambo Provincia de Huancayo Departamento de Junín: y conforme
prescribe el Art. 42.1 de la Ley Nro. 27444.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

Que A LA FECHA SOMOS CONVIVIENTES POR MAS DE SIETE AÑOS CONSECUTIVOS DENTRO DEL
HOGAR CONVIVENCIAL UBICADO EN LA DIRECCION SEÑALADA LINEAS ARRIBA, DEL CUAL HEMOS
PROCREADO A NUESTRO MENOR HIJO DE NOMBRE EMMANUEL ULISES ABEL POMA MIRAVAL
IDENTIFICADO CON DNI: 90672156 DE CINCO AÑOS DE EDAD A LA FECHA QUIEN VIVE BAJO
NUESTROS CUIDADOS Y ATENCIONES DE PADRES RESPONSABLES Y EN EL DOMICILO SEÑALADO.

Declaración que realizamos en honor a la verdad, para ello firmamos e impregnamos nuestra
huella dactilar en virtud de reafirmar de lo que declaramos conforme a Ley, previa legalización de
nuestras firmas ante notario público de esta ciudad.

EL TAMBO, 16 DE NOVIEMBRE DEL 2023.

JACK ROBINSON POMA SALVADOR IRINA SERAFINA MIRAVAL GALLARDO

DNI. 46104049 DNI. 46565896.