Administración Tributaria Municipal

Gobierno Autonomo Municipal de Cochabamba

07/09/2021
Plaza Colon, acera este, Calle San Martin 448,
Cochabamba Número de Orden 8db2019928
4 4258030 Número FUR 478116

FORMULARIO DE DECLARACION JURADA

PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PERMANENTE
I. DATOS TRAMITE
Concepto: EMPADRONAMIENTO

II. DATOS CONTRIBUYENTE

Nombres: HUMBERTO JAVIER

Apellidos: GUZMAN AGUIRRE
Apellido de Casada:
Nro. Documento: 960125 CB Expedido: COCHABAMBA
Tipo de Documento: CÉDULA DE IDENTIDAD Estado Civil: CASADO(A)
Fecha Nacimiento: 09/12/1960 Género: MASCULINO

DATOS JURIDICOS
NIT: 1028483024 Tipo Sociedad: S.A.
Razón Social: NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A. Fecha Constitución: 26/04/1999

DATOS DOMICILIO LEGAL

Croquis de Ubicación del Domicilio.

III. DATOS ACTIVIDAD ECONOMICA

Rótulo Comercial: NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A. Fecha Inicio: 07/09/2021

IDENTIFICACION ACTIVIDAD ECONOMICA

Cod Cat: 04066012000000000 RUAT: 61891

Tipo de Actividad Económica: VENTA DE SEGUROS

Usuario: mcaguirre@nacionalseguros. Pagina 1/2

Fecha de la Declaración Jurada: 07/09/2021 12:46:49
 Administración Tributaria Municipal
Gobierno Autonomo Municipal de Cochabamba
07/09/2021
Plaza Colon, acera este, Calle San Martin 448,
Cochabamba Número de Orden 8db2019928
4 4258030 Número FUR 478116

DATOS TECNICOS
Distrito: 12 SubDistrito: QUERU QUERU
Comuna: ADELA ZAMUDIO Zona Tributaria: 4
Superficie(m2): 479
DATOS UBICACION ACTIVIDAD
Tipo Lugar: AVENIDA Celular: 76972126
Edificio: Teléfono: 4457100
Bloque:
Número: 397
Piso:
Depto/Of./Local:
Dirección: AMERICA

Adyacente: ENTRE AVENIDA SANTA CRUZ Y AVENIDA VILLARROEL

Croquis de Ubicación de la Actividad Económica.

IV. DECLARACION JURADA

I. Yo, HUMBERTO JAVIER GUZMAN AGUIRRE con C.I.960125 expedido en CB, en mi condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322
del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno
consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y
atribuciones establecidas por Ley, proceda a las inspecciones, re inspecciones, verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de
contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizando y otorgando a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al
personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.

II. Tengo conocimiento que de existir falsedad en los datos consignados en el presente formulario la misma constituye un delito tipificado en el paragrafo II del
artículo 345 BIS del Código Penal Boliviano.

FIRMA
ACLARACION DE FIRMA: ...........................................

Usuario: mcaguirre@nacionalseguros. Pagina 2/2

Fecha de la Declaración Jurada: 07/09/2021 12:46:49