(Identificación del paciente)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

A. INFORMACIÓN SOBRE LA INTERVENCIÓN: He sido informado que presento cálculos en la vesícula y

que debo ser operado para eliminar mis molestias y evitarme complicaciones tales como la inflamación
aguda de la vesícula biliar, del páncreas, ictericia o cáncer de vesícula.
• ¿En qué consiste esta intervención? A través de pequeñas incisiones en el abdomen se extirpa la
vesícula biliar. En algunos casos se realizará una radiografía intra operatoria para descartar la presencia de
cálculos en los conductos biliares. Si existen, se modificará la cirugía para realizar la extracción de estos
cálculos o se buscara otra solución adecuada para su situación particular.
¿Puede ser necesario cambiar de técnica en ésta intervención? Según los hallazgos durante la
operación puede ser necesario tener que abrir mi abdomen para resolver la enfermedad.
¿Existen otras alternativas para mi situación? Sí, la colecistectomía abierta.
• ¿Se usará anestesia y transfusión de hemoderivados? Esta intervención requiere Anestesia y a veces
transfusión de hemoderivados, lo que será evaluado y realizado por el anestesista. Lo anterior será acordado
con Usted en la evaluación pre-anestésica por el anestesista.
• ¿Tiene riesgos la realización de esta operación? Sí, como en toda cirugía, existe un riesgo de
complicaciones imprevistas, durante o después de la intervención y de posible compromiso de su estado de
salud. Son pacientes de mayor riesgo de complicación, los de mayor edad, con enfermedades asociadas,
alergias, tratamiento médico o uso de medicamentos.
• ¿Qué complicaciones podría tener? Comprendo que a pesar de la adecuada técnica y de su correcta
realización pueden presentarse complicaciones, tanto las derivadas de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas como otras especificas del procedimiento, poco graves y frecuentes
como: dolor prolongado en la zona de la operación, infección de la herida operatoria o poco frecuentes y
graves como: hemorragia interna, fístula biliar o intestinal, colangitis, lesión de la vía biliar, infección intra
abdominal, coledocolitiasis, ictericia, pancreatitis.
• ¿Qué se hará en caso de presentar una complicación? Si en el acto quirúrgico surgiera algún imprevisto,
el equipo médico podrá realizar tratamientos adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista para resolver
la complicación, intervención que también presenta riesgos. De ocurrir infección, se tratará médicamente de
acuerdo a las guías de atención al respecto.
B. CONSENTIMIENTO PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA:
• Fui informado de la naturaleza de la operación, sus objetivos, riesgos y beneficios.
• He entendido la información que he recibido sobre la operación.
• He tenido oportunidad de preguntar para aclarar mis dudas.

AUTORIZO al equipo de salud para realizar el procedimiento.

FIRMA PACIENTE............................................................

NOMBRE Y FIRMA MÉDICO RESPONSABLE…………………………………………………………………..

Nombre Representante Legal (en incapacidad del paciente)…………………………………………………..

RUT: ………………Parentesco (padre, madre, tutor, esposo, otro) FIRMA……………………………………

FECHA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO………………………………………………………………..