INFORME MÉDICO

1. DATOS DE AFILIACIÓN:

PACIENTE : HUAYTA COTRADO JACINTO

EDAD : 50 años
FECHA DE NACIMIENTO : 04/09/1970
LUGAR DE NACIMIENTO : LOCUMBA
LUGAR DE PROCEDENCIA : TACNA
DOMICILIO : LOCUMBA ANEXO DEL SINTO
HISTORIA CLÍNICA : 0537758
SEXO : MASCULINO
FECHA DE INGRESO : 02/04/2021
FECHA DE INFORME MÉDICO : 12/05/2021

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 Hora

Inicio: brusco
Curso: Progresivo

RELATO CRONOLÓGICO
Paciente que es traído por personal SAMU, quienes informan que paciente ha sufrido
accidente de tránsito en el distrito de Jorge Basadre locumba con pérdida de conciencia,
dolor a nivel de miembros superiores e inferiores, dolor torax anterior con discreta dificultad
respiratoria, dolor abdominal de manera difusa ingresa al área de trauma shock

3. ANTECEDENTES
 Niega alergias
 Niega patologías

4. EXAMEN FÍSICO:
Funciones Vitales:
PA: 90/50 mmHg FC: 60 latidos por minuto FR: 20 respiraciones por minuto
T°: 36.5°C Saturación de oxígeno: 96%

Paciente en mal estado general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación. Piel:
solución de continuidad a nivel de cráneo de 15Cm en cuero cabelludo y región frontal
Mucosa oral: húmeda, conjuntivas palpebrales semipalidas Tórax y pulmones: ampliación
conservada, murmullo vesicular pasa poco disminuido en ambos campos pulmonares, no
sibilantes, no crepitantes, CV: ruidos cardiacos normofonéticos, rítmicos, regulares,
Abdomen: no distendido, con dolor a la palpación profunda de manera difusa de leve
intenisdad, RHA presentes. MMII: asimetría a nivel de antebrazo derecho a predominio de
radio, miembro inferior izquierdo dolor y asimetría en muslo y pierna izquierda, disminución
de la movilidad de miembros inferiores, neurológico, despierto, responde al interrogatorio
orientado en tiempo espacio y persona, pupilas D/I 3/3 a la luz 2/2 con disminución de fuerza
muscular en miembros inferiores

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 5. EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma
03/05/21 05/05/21 06/05/21
completo
Leucocitos 10.3 x 103 7.2 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103
Abastonados % 00 00 00
Segmentados % 88 78 84
Eosinófilos % 00 01 01
Basófilos % 00 00 00
Monocitos % 05 01 06
Linfocitos % 07 20 10
Hemoglobina
7.9 10.9 12.1
(g/dL)
Hematocrito 37 37 37
Plaquetas (mil) 287 320
Glucosa 81 108.4
Creatinina 0.41 1.11

Hemograma
03/05/21 05/05/21 06/05/21
completo
3 3
Leucocitos 10.3 x 10 7.2 x 10 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103 5.8 x 103
Abastonados % 00 00 00
Segmentados % 88 78 84
Eosinófilos % 00 01 01
Basófilos % 00 00 00
Monocitos % 05 01 06
Linfocitos % 07 20 10
Hemoglobina
7.9 10.9 12.1
(g/dL)
Hematocrito 37 37 37
Plaquetas (mil) 287 320
Glucosa 81 108.4
Creatinina 0.41 1.11

6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Politraumatizado por accidente de transito
 Traumatismo encéfalo craneano
o Herida en cuero cabelludo
 Traumatismo de tórax: Contusión pulmonar
 Traumatismo abdominal: Traumatismo abdominal cerrado
o Trauma hepático grado I
 Fracturas múltiples:
o Fractura de fémur izquierdo
o Fractura de tibia izquierda
o Fractura de radio derecho
 Descartar lesión medular

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 Hemograma
03/05/21
completo
Glucosa 123
Creatinina 0.66
Urea 11.4
GGT 12
Colesterol 72
Hdl 25
Ldl 17
F. Alcalina 131
Bilirrubina total 0.39
Directa 0.24
Indirecta 0.15
Proteínas 5.11
Albumina 2.40
Globulina 2.71

Imagenológicos
ECOGRAFÍA ABDOMINAL Hepatomegalia EAD, signos de litiasis vesicular, escaso
08-05-2021 liquido periesplénico
Colédoco: 4.6mm, vesícula biliar lito de 28.7mm
TOMOGRAFÍA Herniación paraumbilical izquierda con presencia de
ABDOMINAL contenido intestinal en partes blandas
06-05-2021 Litiasis renal derecha
Litiasis vesicular
Liquido libre en cavidad abdominal 472cc
Estructuras Oseas con cambio morfológicos a considerar
espondilo artrosis lumbar
Calcificaciones vasculares sugerentes de ateromatosis
Edema de partes blandas toracoabdominal

7. Evolución
Paciente a los 2 días de estar en el área de trauma shock ha presentado ausencia de movilidad
de miembros inferiores, así como sensación de anestesia hasta 1/3 proximal de muslos, con

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 sensación de parestesias por momentos, ha sido evaluado por neurocirugía quien le ha
solicitado tomografía y resonancia magnética de columna confirmando el diagnostico de
patología medular

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Fistula entero cutánea
 Ca de cuello uterino por antecedente (tratamiento de quimioterapia radioterapia y
braquiterapa)
 Post operado colectomia : sind de intestino corto
 Portadora de ileostomía
 Desnutrición proteico calórica

9. TRATAMIENTO:
 Dieta blanda hiperproteica
 Hidratación parenteral
 Nutrición parenteral
 Ceftriaxona 2g ev c/ 24 horas
 Metronidazol 500mg ev c/ 8 horas
 Ranitidina 50mg amp ev c/ 8 horas
 Metamizol 2g amp ev c prn a dolor

10. JUSTIFICACIÓN

Paciente con patología de síndrome de intestino corto, debe de recibir manejo especializado
para nutrición y controles de oncología por patología de Ca de cuello uterino, que no se puede
realizar en nuestro hospital

Tacna, 07 de Mayo del 2021

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