TEMA 4: PATOLOGÍAS DE CONFLICTO Y DEFICIT

Psicodinamismos. Estrategias de Abordaje

La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego (Juri, 2013)

● Las pautas de apego (prototipo de relaciones) establecidas en las primeras etapas del
).
desarrollo, se activan ante situaciones experimentadas como amenaza en búsqueda de
seguridad (regulador de emociones).

● John Bowlby plantea que dichas pautas son modificables y ahí está la utilidad de la
psicoterapia desde la teoría del apego, es vista como un proceso similar a la teoría del
desarrollo.

● El terapeuta acompaña al paciente a descubrir los modelos representacionales internos, que

son fuente de angustia, inseguridad y frustración.

● Partiendo de la confianza que el paciente tenga en su terapeuta se conformará una

base segura empática que habilite la exploración de pensamientos y emociones
(exploración no sólo espacial sino mental: sentimientos, emociones).

● Base psicoterapéutica segura: confianza, empatía sumadas a la aceptación sin juicios

ni críticas.

● Conforma un ambiente facilitador que va permitiendo la exploración del psiquismo

TERAPEUTA EXPLORACION PSIQUISMO

BASE SEGURA

CONFLICTO y DÉFICIT

INTRODUCCIÓN: Teoría freudiana y técnica

A partir de cuestiones que le presentaba la clínica, se fueron dando cambios en las

teorizaciones de Freud.

Mencionaremos de forma sucinta algunos de ellos, ya que nos permiten pensar en

problemáticas psíquicas (psicodinámicas) psicopatológicas.

Es así como distintos momentos de sus teorizaciones se pueden relacionar con problemáticas
que encontraremos en la clínica y también con la utilización de distintos tipos de intervenciones,
esto último profundizado por autores posteriores.
 Primera tópica (1900): inconsciente sexual deseante - represión de contenidos vividos como
peligrosos o prohibidos, inconciliable para el yo consciente

Angustia de castración

Tarea terapéutica: develar deseo, hacer consciente lo inconsciente

Introducción del Narcisismo (1914): problemática del yo como representación

Importancia del objeto en la constitución psíquica y en la patología

Angustia de aniquilación (intrusión)

Tarea terapéutica: construcciones

Más allá del Principio del Placer (1920): Pulsión de muerte

El trauma y lo no inscripto

Angustia de aniquilación (vacío)

Tarea terapéutica: Construir representaciones, producir ligazones

El yo y el ello (1923): Modelo estructural - instancias psíquicas

Los cambios en la metapsicología de 1915, con la introducción de conceptos como Narcisismo,

Identificaciones, desembocarán en la Segunda Tópica.

La noción de inconsciente se complejiza. El inconsciente no es solamente reprimido como en

la Primera Tópica, sino que hay aspectos inconscientes en el Ello, el Yo (mecanismos de
defensa) y el Superyo.

Patologías de Conflicto y Patologías de Déficit

A medida que se expandieron los estudios psicoanalíticos varios autores señalan que la
técnica clásica no resulta suficiente para dar respuesta una serie de patologías que
presenta la clínica Surge la necesidad de ampliar los alcances de la técnica

A partir de desarrollos de autores como Winnicott, Anna Freud, Psicología del Self (Kohut),
sumados a las investigaciones sobre la teoría del apego (Bowlby) y desarrollo temprano:
Se describen patologías de conflicto y déficit

Los derivados del conflicto y del déficit están organizados juntos, dando
lugar a complejos patrones de carácter (expresiones de diferentes
cualidades).

Las intervenciones deberán adaptarse según el estado del yo del paciente, la variación
puede darse entre un paciente y otro o dentro de un mismo paciente en momentos distintos o
entre un área de la personalidad y otra.

Cuando se habla de déficit no se habla de la persona completa sino aquella parte de la

constitución psicológica que ha derivado del déficit.

La personalidad actúa como una unidad dinámica y el cambio en una de sus partes afecta
a las partes restantes.
 Patología de Conflicto
 Conflicto intersistémico
● Oposición entre los 3 sistemas estructurales
de la personalidad: yo - ello - superyó - y la
realidad
● Diferenciación de estructuras
● Diferencia representación del sí mismo y
objeto (yo- no yo)
● Camino patología: deseo pulsional edípico,
represión, regresión formación de síntomas
● Manifestaciones sintomáticas sustitutivas y
con valor simbólico
● Sí-mismo como entidad independiente
● Constancia objetal
● Diferencia entre causa y efecto
● Intencionalidad primaria. Se vive como
centro estratégico
● Iniciador de pensamientos y acciones
● Atemorizan sus malas intenciones (culpa)
● Sentimiento de culpa por deseos
prohibidos hacia el objeto
● Angustia castración (señal) pone en
funcionamiento las defensas (evitar saber de
quién, qué teme)
● Mecanismo de defensa principal: represión
● Estrategia : develar significados ocultos
● Objetivo: Apoyar al Yo en la tarea de
enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos
hacia representaciones objetales
internalizadas (que son proyectadas al
terapeuta)
● Alianza paciente-terapeuta para descubrir
significados ocultos
Déficit-Patología del Desarrollo
● Intrasistémico
 Hay una falla en la estructuración del sí
mismo
● Previo a diferenciación de estructuras
● Difusión identidad (dificultad diferenciación
yo-no yo)
● Necesidades evolutivas no satisfechas
por fallas en la capacidad de feedback
emocional del cuidador (Carencia- exceso-
inadecuación)
● Manifestaciones directas (confusión- vacío)
 Representaciones de sí-mismo confusas
o difusas.
 Falta de constancia objetal
 Atribución errónea de la causalidad
 Baja capacidad de postergar impulsos
 Tolerancia a la frustración lábil
 Intencionalidad secundaria (como intento
de organización posterior transfiere malas
intenciones de otras relaciones conflictivas
al trauma para otorgarle significado)
● Sentimiento de culpa autoimpuesto
como intento de control sobre el objeto
● Angustia aniquilación (sensación
pérdida identidad)
● Mecanismos de defensa primitivos (Ej
escisión, proyección, idealización)
● Estrategia: creación de significados
● Objetivos: Ayudar al Yo a experimentar el
significado mismo.
● Corregir y separar representaciones sí
mismo-objeto (discriminar)
● Estructuración de aspectos de relaciones
objetales no alcanzadas
● Transferencia: repetición de necesidades
dirigidas a representaciones de objeto
Funciona el “como sí”
 Transferencia: repetición de necesidades a
objetos no internalizados
Es una externalización directa o
repetición de una estructura
subdesarrollada o distorsionada
Transferencias masivas

● Intervención: interpretación (develar el ● Interpretaciones son sentidas como

sentido Inconsciente de los síntomas ) intrusión, ataque

● Intervenciones afirmativas: convalidan la

experiencia del sí mismo
● Elementos de existencia, de relación, de
valor y de validez de la experiencia (no
siempre los 4)

El analista debe entender la naturaleza específica de la falla empática de los cuidadores

vía transferencia y cómo esa falla ha afectado la estructura de la personalidad del
paciente.

El paciente necesita otro capaz de otorgarle una relación que coincida con el tipo o las
características de déficit que presentan.

Déficit y Mentalización:

Los pacientes con Déficit tienen incapacidad de expresar en palabras o símbolos las
experiencias emocionales, es decir presentan fallas en el proceso de mentalización.
El paciente necesita otro capaz de otorgarle una relación que coincida con el tipo o las
características de déficit que presentan.

1- Representar en forma de símbolos y palabras

NO
los estados emocionales
2- Experimentar los afectos como propios
PUEDEN
3- Relacionarse consigo mismo como agente
(de acciones pensamiento)

Disfunciones dan lugar a malinterpretaciones de los estados mentales (propios y de los

demás) al no lograr lo anterior.
No responden a la interpretación (debe poder posponer satisfacción y requiere un funcionamiento
yoico elevado), por eso la necesidad de ampliar las intervenciones.

Intervención afirmativa:

La experiencia de sentido (propio del ser humano) se logra por medio de respuestas
afirmativas provenientes de objetos externos o representaciones internas de objeto.

Respuesta afirmativa:
“Comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o una
representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez
de la experiencia del sujeto”.
Expresa y convalida de modo empático la calidad de la experiencia del sí mismo de la
persona.

FORTALECE EL SENTIMIENTO Del YO (sí mismo), fortalece los puntos débiles

Efectos de la intervención afirmativa en el self (según modos de relación con
los objetos)

● Experiencia de ser visto- Sostiene el sentimiento de ser (Me ve, existo)

● Experiencia de ser escuchado- Sostiene sentimiento de sustancia
(Debo ser alguien que vale la pena escuchar- soy algo)

● Experiencia de ser entendido – Sentimiento de relación (Puedo ser

entendido por otro, estoy relacionado)

● Experiencia de que otro acuerde con uno- Sentimiento de justificación

(Acuerda conmigo, mi punto de vista vale, tengo razón)

Soy alguien con valor propio, que está en relación con otro y que tiene
derecho a serlo.

Constituyen una experiencia de codificación emocional espontánea:

“El paciente simplemente siente”. No apunta al contenido de la representación sino que otorga
cualidades de existencia, valor, apego y legitimidad.

Inmediatos:

a- Alivia el aislamiento, el analista se vuelve

emocionalmente accesible (nosotros).
b- Reduce la duda paralizante (originada en
sentimiento de sí poco confiable) introduce secuencia
EFECTOS causa- efecto, lo que le permite estar justificado.

Ganancias más a largo plazo

Primero expresar sentimientos y convalidarlos, para

luego entender el sentido de la medida defensiva
implementada.

La diferenciación estructural del sí mismo aumenta con el

tratamiento, se va dando paso a proceso de
mentalización.

Para tener efecto afirmativo deben usarse palabras simples y directas.

No interrogaciones. No es lo que dice sino la experiencia

La entonación es muy importante, central para la comunicación emocional (el bebé se

comunica con su medio por medio de la entonación mucho antes de hablar), por eso los aspectos
preverbales como la tonalidad, ritmo y lo gestual son importantes para la intervención afirmativa.

Las patologías de Déficit se entienden como Trastornos de personalidad.

Las patologías de Déficit se entienden como Trastornos de personalidad.

 Recordemos la definición del DSM5 de Trastorno de Personalidad:
Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, es un fenómeno
generalizado y poco flexible. Tiene un inicio en la adolescencia o edad adulta temprana.
Es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro, que se presenta en por lo
menos dos áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de
impulsos.

Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. (2018). Trastornos de la personalidad y apego:

diagnóstico y evolución.

- El texto va a ahondar especialmente en los Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) que

veremos en los temas 8 y 9 con amplitud y detalle.

- Importancia de hablar de los altos costos que demanda a los sistemas de salud los trastornos de
personalidad.

- Éstos constituyen el 12 % de los problemas psicopatológicos y especialmente el TLP

constituye entre el 2 y 3% de la población general. Con muchos tratamientos por recaídas.

- Alta comorbilidad de TLP con trastornos afectivos.

- Podemos explicar los trastornos de personalidad como fallas anteriores al complejo de Edipo,
justamente fallas tempranas en la conformación del psiquismo.

- Abordaje centrado en recreación en el marco de la terapia de una relación sólida reparadora y

empática.

Modelo de los 5 factores (Modelo de los 5 grandes o Big Five. Goldberg 1993)

La perspectiva dimensional asume que los trastornos mentales no son cualitativamente

diferentes de la normalidad sino que representan un extremo por exceso o déficit.

Los trastornos de personalidad serían

expresiones disfuncionales del modo de ser
de los individuos.

El modelo de los 5 factores proporciona una estructura coherente, conceptual y empírica y

proponen considerar a los Trastornos de la Personalidad como variantes desadaptativas de la
personalidad.

Es un cuestionario que permite explicar la personalidad en general analizando 5 factores

 a- Apertura a la experiencia. Presencia de imaginación, capacidad de
introspección o curiosidad intelectual
b- Responsabilidad. Capacidad de controlar impulsos. Actuar según propósitos
o metas, planificar, proyectar
c- Extraversión. Tendencia a comunicarse con las personas, ser asertivos,
activos y verbalizadores.
d- Amabilidad. Rasgos para establecer vínculos sociales, altruismo,
preocupación por los demás (empatía).
e- Neuroticismo. Predisposición a experimentar emociones negativas como
miedos sentimientos de culpa, enojo, tristeza, inestabilidad emocional

Los Trastorno Límite de la Personalidad presentan puntaje bajo en agudeza y

conciencia y alto en neuroticismo.

Las características nucleares de los Trastorno Límite de la Personalidad son:

- Inestabilidad emocional
- Impulsividad
- Conflictos interpersonales
- Comorbilidad

Se ampliarán en Tema 9 del programa.