EH-CSI-HSEQ-F-100

Rev. 1
ENCUESTA DE SINTOMAS Fecha: 12/03/2021
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NOMBRE : No. CÉDULA:
CARGO: LUGAR DE TRABAJO:
________________________________________
SEMANA: DEL __________ AL __________ DE ________________ DE 20_____
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
¿Qué sintomas tienes? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Tienes malestar o dolor de garganta?

¿Tienes sensacion de malestar general?

¿Tienes sensacion de fatiga o cansancio muscular?

¿Tienes fiebre? (+38°C)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Tienes sensacion de falta de aire de inicio brusco?

¿ Dificultad para respirar?

¿Tienes secreciones nasales o congestion nasal?

¿Tienes perdida del olfato y/o el gusto?

¿Vives con alguien sospechoso o confirmado de tener COVID-19?

¿ En los ultimos 14 dias has tenido contacto estrecho (por mas de

15 minutos, a menos de 2 metros y sin usar elementos de
proteccion personal) con alguien sospechoso o confirmado de
tener COVID-19 ?

Toma de temperatura inicio y fin de jornada laboral INI FIN INI FIN INI FIN INI FIN INI FIN INI FIN INI FIN

Resultado toma de temperatura °C

Yo __________________________________________ identificado con CC: _____________, declaro que las respuestas anteriores son verdaderas
y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre el estado de mi salud actual.

NOMBRE:
TRABAJADOR:
FIRMA:

NOMBRE:
INGENIERO RESIDENTE / SUPERVISOR DE OBRA:
FIRMA:

HSE OPERATIVO / VIGIA HSE NOMBRE:

FIRMA:

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