DATOS DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA

N° de TELEFONO: 3 DIRECCIÓN:

PARENTESCO
Estuvo enfermo en SI acudió al

Estado Civil
EDAD Y GRADO DE
SEGURO MEDICO OCUPACION TIPO OE los íntimos 3 meses servicio de salud
SEXO FECHA DE INSTRUCCIÓN
N* NOMBRES ew 23 NACIMIENTO 4 OCUPACION (MARCAR CON X) MARCAR CON X)
(COMPLETAR)
3 F 3 SEC SUP AUS/SIS ESSALUD Sin seguro OTROS S V D J E SI NO SI NO
1 75487845 2 2 5 5
2 ds 23 332 4 45 5 5

3 4334 ds 3 3 4 45 34 54 54 5

4 sd 2 32 5 45 54 4
5 343 sd 3 3 4 4 5 4545 4545 4 45 54 5 54 554 54 5 545
6 4 2 32 32 5 3 54 4 5
7 34 32 2 3 4 3 54 5

8 3 3 3 24 45 3 4 54 54

9 43 2 3 4 5 45 3 4 54 55 4

10 3 323232 3 4

23 3
34
44
34
3

4
34
3