Código:

FORMATO
Versión:
Vigente:
CHECKLIST DE INSPECCION DIARIA DE VEHICULO
BLUEBERRIES PERÚ S. A. C. Página: 1 de 1

1. DATOS DE CONDUCTOR Y VEHICULO

FECHA : KMS INICIAL :

NOMBRES Y APELLIDOS : KMS FINAL :
BREVETE N° : NIVEL DE COMBUSTIBLE (%) :
VEHICULO Y PLACA : PROX. CAMBIO ACEITE (KMS) :
VENCIMIENTO SOAT : ULTIMA INSPECCION (FECHA) :
VENCIMIENTO REV. TECNICA : ULTIMA MANTENIMIENTO (FECHA) :

2. INDICADORES MECANICOS Y ESTADO DIARIO DEL VEHICULO

B R M OBSERVACIONES
NIVEL ACEITE
NIVEL DE REFRIGERANTE
ESTADO DE BATERIA (ÁCIDO)
FRENOS (PRINCIPAL Y MANO)
CLAXON Y ALARMA DE RETROCESO
LUCES (CORTA, LARGA Y ESTACIONAMIENTO)
LUCES (RETROCESO Y FRENOS)
LUCES DIRECCIONALES (AMBAS)
NEUMATICOS DELANTEROS
NEUMATICOS POSTERIORES
NEUMATICO DE REPUESTO
RETROVISORES (DER. IZQ. Y CENTRO)
CINTURON DE SEGURIDAD
EMBRAGUE Y CAJA DE CAMBIOS
PARABRISAS Y LIMPIAPARABRISAS
PUERTAS Y SEGUROS DE PUERTAS
SONIDO ANORMAL (MOTOR)
ESTADO DEL TABLERO Y TACOMETRO
CARROCERIA (ABOLLADURAS, RAYADURAS)
ORDEN Y LIMPIEZA

3. HERRAMIENTAS ADICIONALES

B R M OBSERVACIONES
LLAVES (RUEDAS, BOCA)
GATA Y PALANCA
DESAMADOR/ ALICATE
MEDIDOR PRES. DE AIRE
CONOS DE SEGURIDAD
BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS
EXTINTOR (ESTADO) F. VENCIMIENTO:
LINTERNA DE EMERGENCIA
CABLE DE REMOLQUE
CABLE DE BATERIA

3. OBSERVACIONES DEL CONDUCTOR

FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL SUPERVISOR