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Spanish Remotivation Manual
Spanish Remotivation Manual
PROCESO DE
REMOTIVACIÓN:
INTERVENCIÓN
PROGRESIVA PARA
INDIVIDUOS CON
DESAFÍOS Autores:
VOLICIONALES Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
Verónica Llerena, MS, OTR
SEVEROS Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA
Versión 1.0 (Derechos Reservados 2003)
Revisión de la Traducción:
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
Este manual no se puede reproducir, adaptar, traducir o modificar de otra manera sin permiso
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interés en los productos de la Clearinghouse del MOHO.
Introducción…………………………………………………………………………………………………… 1
Referencias…………………………………………………………………………………………………. 112
Antecedentes Teóricos
Exploración
Competencia
Logro
Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadas por Mary Reilly
(1974) al examinar el desarrollo del juego en los niños. Kielhofner (2002) usa estas fases para
describir un continuo de cambio ocupacional. Este manual examina ese continuo de cambio con
especial énfasis en el proceso volicional que conlleva.
El MOHO provee el fundamento teórico necesario para entender las experiencias de las
personas con motivación severamente disminuida. Este modelo ofrece una explicación de la volición,
de cómo se manifiesta en las personas, y de su relación con el ambiente. Con ayuda del MOHO,
podemos entender cómo la reconexión de los individuos con el mundo es posible gracias al uso
diestro de elementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen reseñan algunos
de los conceptos teóricos que subyacen al Proceso de Remotivación.
¿Qué es la Volición?
En esta sección se presenta una síntesis del concepto de volición y de la manera en que ésta
guía el Proceso de Remotivación. Esta presentación deber ser tomada apenas como una
introducción a la volición. Los terapeutas que no estén aun muy familiarizados con este concepto
deben referirse a Modelo de Ocupación Humana: Teoría y Aplicación, Tercera Edición (Kielhofner,
2002), y consultar fuentes adicionales.
La volición es un concepto central en el MOHO. La volición, o motivación para participar en
ocupaciones es, en el nivel más básico, una necesidad innata de las personas para actuar en el
mundo. Todos los seres humanos se sienten atraídos por la acción. Eventualmente, la volición
puede guiar acciones y elecciones. Así, la volición, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede
facilitar la autoorganización y guiar el autoentendimiento.
La volición es modelada por una amplia gama de influencias, de tal manera que cada
individuo asume una configuración única en su necesidad de actuar y en la manera en que expresa
esa necesidad. Estas influencias incluyen:
Estados físicos
Pensamientos y sentimientos
Factores ambientales
La volición está constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, e intereses.
La volición, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotros mismos como
capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una situación dada, del tipo de cosas
por las que nos sentimos atraídos, y de aquellas cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner,
2002).
Por otra parte, la volición es un proceso continuo mediante el cual uno experimenta las
ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de reflexión, anticipa futuras
experiencias basado en esa reflexión y aprendizaje, y finalmente elige actividades y ocupaciones
basado en la anticipación de la experiencia. Este proceso básico es el fundamento de la volición y del
cambio volicional. Es a través de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a nuevas
interpretaciones del sí mismo y del ambiente que la volición se va transformando. El trabajo del
terapeuta que usa el Proceso de Remotivación consiste en constantemente facilitar y enriquecer
este proceso volicional. El Proceso de Remotivación examina la manera en que uno puede facilitar e
influenciar este proceso natural.
Como se ha dicho, la volición implica discernir e interpretar cómo las personas interactúan
con el mundo que los rodea. La volición de cada individuo será una función de la clase de procesos
cognitivos de que esa persona sea capaz. Las personas con limitaciones cognitivas discernirán e
interpretarán su experiencia de una manera simple y mostrarán su volición sencillamente a través de
expresiones de placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas
pueden influir la naturaleza de la volición, la necesidad humana básica de actuar que expresa lo que
cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero y significativo permanece. Así,
aunque dos personas con habilidades cognitivas diferentes expresen su volición de manera muy
distinta, la volición es, sin embargo, importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo día
está estructurado para él en un taller protegido o en una residencia aún demostrará muchos aspectos
de su volición. Por ejemplo, podrá expresar cuáles tareas en el taller prefiere, podrá identificar sus
compañeros de residencia favoritos, y elegir qué prefiere comer a la cena. Podrá también usar esas
preferencias para guiar elecciones de actividad. Un ambiente social y físico que facilite este proceso
proveyendo oportunidades de hacer y llevar a cabo elecciones es crítico. Así, los factores
ambientales también influyen la volición.
El Ambiente y la Volición
Reconociendo la Volición
Los terapeutas deben volverse expertos en reconocer la volición de las personas con diverso
grado de habilidad. Este manual describe un enfoque terapéutico apropiado para personas que han
perdido o nunca han desarrollado suficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar
a los terapeutas a reconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes a
desarrollar volición. Tal como se ha dicho, la volición es influida por estados psicológicos, así como
por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectan la volición pueden ser pasajeras,
como una enfermedad leve, o pueden surgir de enfermedades severamente incapacitantes que
tienen efectos permanentes. La enfermedad puede afectar la volición de numerosas maneras:
Hacer Con
Apoyar físicamente. En un extremo del continuo, “hacer con” puede significar que el
terapeuta haga la mayor parte de las acciones en un contexto dado de participación. Por
ejemplo, el terapeuta puede sentarse junto a una persona y armar un álbum con las fotos
de los seres queridos para un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le
impiden hacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustaría verla hecha.
Aunque el terapeuta sea quien realiza los pasos de poner las fotos en el álbum, la
comunicación y la actitud asume hacia la persona deja claro que ella es de vital
importancia en esta actividad. Esto se alcanza mediante el tipo de preguntas o
comentarios que el terapeuta hace, mediante intentos de facilitar una mayor participación
activa de la persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos
personales, etc.
En el contexto del Proceso de Remotivación “hacer con” el individuo resulta en una validación
natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando su habilidad de desempeñarse en un
contexto ocupacional. “Hacer con” puede llegar ser el impulso fácil para la participación del individuo
en ocupaciones, dándole a la actividad una relevancia social inmediata.
El Continuo Exploración-Competencia-Logro
Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivación es que la volición se da en un
continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles: Exploración,
Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974), observado en el juego infantil,
llamó en su libro Play as Exploratory Learning “el impulso exploratorio de la curiosidad” (p. 145).
Reilly identifica tres tipos de comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento
Exploratorio, Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) toma esta
idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificación del tratamiento. Los niveles del
Proceso de Remotivación se corresponden con este continuo, que representa un desarrollo
progresivo de la volición. A continuación se presenta una introducción a los conceptos de
Exploración, Competencia y Logro.
¿Qué es la Exploración?
Tal como lo observara Reilly (1974) la exploración ocurre naturalmente cuando un evento es
muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en la acción, en la cual uno participa por la
acción misma, impulsado por una motivación intrínseca. Las personas que tienen una motivación
muy baja para actuar en el mundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese
impulso innato de explorar su entorno. Ellos son quienes más pueden beneficiarse de estrategias de
intervención que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner (2002) describe la exploración
así:
“Exploración es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentan cosas nuevas y
en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades, preferencias y valores. Las
personas exploran cuando están aprendiendo nuevas formas ocupacionales, estableciendo
nuevos roles, o buscando nuevas fuentes de significado. La exploración provee
oportunidades de aprender, de descubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar
habilidad y de percibir la vida. Otorga un sentido de cuán bien uno se desempeña, cuán
placentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. La exploración requiere un
ambiente relativamente seguro y poco exigente. Puesto que la persona que está explorando
está aún insegura de su capacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el
ambiente son de suma importancia”. (Kielhofner, 2002, p. 148)
Ausencia de límites de tiempo: Esta dimensión tiene diferentes aspectos. Para empezar,
implica que el proceso exploratorio no está limitado a una serie de sesiones sino que se
extiende a través de todas las etapas de la rehabilitación. Habrá ocasiones, por ejemplo,
Placer o Diversión
Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver los ingredientes
pero que también necesita coordinación para no quebrar los huevos. A pesar de todo, la mujer se
siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta combinación de elementos.
Descubrimiento
Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es capaz de crear un
producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la actividad es nueva, la realiza en casa y su
madre se encuentra a su lado.
Elección
Al hacer el pastel la mujer tiene la opción de usar leche o jugo de frutas. Su madre siempre usa
leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea más sabroso, pero primero consulta con su madre.
La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y que probablemente el jugo le dará al pastel una
consistencia diferente que podrían probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad
necesaria.
¿Qué es la Competencia?
Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aquél que “hereda los aprendizajes de los dos
estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, en particular a los estándares de ganar o
perder.” (p. 146) Los individuos que exhiben este comportamiento usan estándares externos para
evaluar su desempeño.
Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera:
En la fase de Logro la idea de usar estándares de calidad externos para evaluar el desempeño se
hace más pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un sentimiento de confianza en las
propias habilidades para cumplir con los desafíos en un contexto ocupacional dado y en una
variedad de contextos. Una persona funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y
hábitos para participar de manera autónoma en rutinas específicas. De esta manera, la participación
autónoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una característica de esta fase.
La intervención en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la integración de
habilidades y hábitos en comportamientos de rol exitosos examinando el patrón de vida global de la
persona. El Módulo de Logro es el último nivel del Proceso de Remotivación. Las personas en este
nivel han adquirido un sentido de eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada
vez mayores. En este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente
dependencia en el uso de factores sociales para la evaluación de su progreso.
El Cuestionario Volicional
Menos Volición
De este modo Muestra Curiosidad es el ítem que requiere menos volición, y Busca Desafíos
es el que requiere más. Los demás ítems se sitúan en distintos lugares dentro del continuo.
Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisión del VQ se enfocaron en un
concepto estrechamente ligado a la volición. Se trata del continuo de progreso o cambio de la
volición a través de las etapas generales de Exploración, Competencia, y Logro. La investigación
indica una precisa correspondencia entre la jerarquía de ítems del VQ y este continuo. Exploración
es la primera etapa que genera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia.
Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivel más alto, Logro.
Los 14 ítems del VQ pueden ser divididos entre estos tres estadios de la manera detallada en la
Figura 2.1.
El Proceso de Remotivación depende de la escala del VQ para identificar cuándo los
individuos están listos para avanzar a través de los pasos y etapas delineados en el Proceso. Con
este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango de puntaje esperable. Sin embargo, tales
indicadores deben ser usados sólo como líneas generales y pueden variar para cada individuo.
La sección precedente puso de manifiesto los aspectos del MOHO y los principios teóricos en
que se basa el Proceso de Remotivación. Las secciones siguientes ofrecen más detalle sobre el
Proceso de Remotivación y los niveles, etapas, pasos, y estrategias específicas que lo componen.
Intenta corregir
errores
Permanece Intenta resolver
involucrado problemas
COMPETENCIA
EXPLORACION
El Proceso de Remotivación
Módulo de Logro
Administre el proceso
Enseñe el proceso a otros
Coordine la administración del proceso
Evalúe el estado volicional y la necesidad de intervención de la persona
Haga cualquier combinación de lo anterior junto con otros
Los familiares y otros significativos suelen ser los más idóneos para administrar el proceso porque
con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los ambientes más relevantes. Quien
administre el proceso puede cambiar a medida que la persona progresa. Por ejemplo, una persona
puede empezar en un ambiente clínico donde un terapeuta ocupacional y/u otros profesionales de la
salud inician la administración del Proceso de Remotivación. Los familiares son introducidos al
proceso en la clínica y podrán luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el hogar cuando la
persona sea dada de alta.
Evaluación y Reevaluación
El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del VQ a lo largo de todo el proceso
para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales del cliente. El VQ guía el
progreso de intervención. En este manual, al finalizar cada fase del proceso se ofrecen posibles
indicadores y puntajes del VQ que permitirán saber cuándo el cliente está listo para continuar a la
fase próxima. Mientras que es importante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de
Remotivación, el VQ es la evaluación central.
El terapeuta ocupacional entrena familiares para que continúen la atención del cliente al
regresar al hogar. La participación de los familiares y de otras personas significativas es
esencial dada la importancia que tienen en la vida diaria del cliente y, en consecuencia,
su potencial para influir en su volición.
El terapeuta ocupacional entrena otros profesionales o personal no profesional. El
terapeuta siempre tiene el papel de evaluar quiénes podrían ser personas adecuadas
para el Proceso de Remotivación y de derivarlas a los profesionales entrenados en su
aplicación.
Los terapeutas ocupacionales pueden actuar como consultores, introduciendo el proceso
en una variedad de ámbitos comunitarios, entrenando empleadores, educadores,
profesionales, etc., en su uso.
Uno de los mayores desafíos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el problema
de cómo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a explorar. Una pregunta
formulada con frecuencia es: ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo o a mi hermano a salir de la cama o de
su habitación y hacer algo más? La respuesta no es simple. La motivación es algo muy complejo e
influenciado por numerosos factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal,
intereses, valores y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivación disminuida confunde a
profesionales y familiares porque no es claro dónde comenzar a ayudar a la persona ni qué se puede
esperar.
A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones verbales a
participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de que tal participación “le va
a hacer bien” al cliente se siente frustrado al ver que la persona no responde a tales sugerencias.
Entender la realidad del cliente es la clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej.
patofisiológicos) la motivación disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una
persona que han creado una visión del mundo y de sí mismo basada en sentimientos de pérdida,
confusión, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperación de tales poderosas experiencias son
necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas poco realistas.
Patricia Deegan (1988), una estimada psicóloga y persona con esquizofrenia, relata la
historia de su recuperación del primer episodio de su enfermedad. Ella describe los sentimientos de
tristeza e incredulidad que experimentó cuando por primera vez tomó conciencia de su enfermedad.
Doliéndose al recordar a la joven energética que había sido, temió por su futuro, vacío de esperanza.
Patricia pasó meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada más que mirar televisión y
fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel período en que su madre la invitó a ayudarla a
hacer pan. Patricia se levantó de la silla, caminó hasta la cocina, y miró la masa para el pan.
Inmediatamente regresó a su silla y se echó a llorar. Tan poderoso era el sentimiento de ser incapaz
de hacer nada. Sin embargo, ella también describe el momento en que volvió a sentir esperanza.
Patricia no recuerda el momento exacto en que la esperanza llegó, o cómo, pero si recuerda la gente
que la rodeaba en ese momento, seres amados que no la habían abandonado a pesar de su larga
reclusión del mundo. Su presencia y su disposición a estar con ella durante períodos de dolor fueron
críticas para su recuperación.
La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre cuánta
motivación para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un enorme cambio en su vida,
tal como contraer una enfermedad crónica, la perdida de la habilidad de caminar, etc. Las mismas
expectativas se aplican a personas que han vivido con una discapacidad por largo tiempo en
ambientes donde no podían experimentar sentimientos de realización personal, o a aquellos que han
LOGRO
AUTONOMIA
El Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) guía la aplicación del Módulo
Exploratorio. Se lo usa para identificar:
Así, el VQ debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la volición del
cliente y determinar su progreso a través del Módulo Exploratorio.
A lo largo del proceso, el terapeuta debe ser flexible adaptándose al sistema de valores,
historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextos ambientales únicos de cada
Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivación contiene una
serie de etapas y estrategias específicas. La Tabla 5-1 provee una visión global de cada una de las
cuatro etapas del Módulo Exploratorio:
Validación
Exploración del Ambiente
Elección
Placer y Eficacia en la Acción
Las secciones siguientes ilustrarán estas etapas y estrategias específicas con la ayuda de un caso
clínico.
Las cuatro etapas del Módulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de un proceso de
intervención que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos variados de acuerdo con las
características de cada cliente. A pesar de que las etapas se abordan de manera secuencial, las
mismas se superponen y a menudo ocurren de manera simultánea. La manera elegida para
abordarlas es contingente a las necesidades y respuestas de cada cliente.
Cada etapa consta estrategias específicas, tal como aparece en la Tabla 5-1. En la sección
siguiente el Módulo Exploratorio se ilustrará mediante un caso clínico. El caso presenta la historia de
Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental, y su terapeuta ocupacional, quien utiliza
estrategias del Proceso de Remotivación en su tratamiento. A continuación se introducen los
antecedentes, evaluaciones y ambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las
etapas del módulo.
Lidia, una mujer de 25 años, fue admitida a un hospital psiquiátrico directamente desde su hogar
en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era de larga data. Sus padres eran campesinos
pobres y sin estudios en Puerto Rico, y no habían ofrecido a Lidia ninguna atención profesional en el
pasado. Una de las hermanas de Lidia había estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde
llevaba un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sintió muy
impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razón insistió en que sus padres trajeran
Etapa 1: Validación
De las cuatros etapas del Módulo Exploratorio Validación es el más básico y puede llegar a ser el
más largo. Los principales objetivos de la etapa de Validación son:
• Saludo significativo
• Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente
• Participación en actividades de interés
• Generar interacción
Introducción de Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen
elementos sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la
significativos en el conexión. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
espacio personal del responda.
cliente
Saludo Significativo
Saludar al cliente por su nombre, con una sonrisa, o reconociendo de alguna manera sus
intereses, si hecho con consistencia, puede ayudar a establecer una relación positiva entre terapeuta
y cliente. El terapeuta debería iniciar cada encuentro saludando al cliente. Este pequeño gesto
comunica el reconocimiento del cliente como ser humano único. La expresión: “Hola Juan, qué gusto
me da verte otra vez”, por ejemplo, puede transmitir que Juan es importante para el terapeuta, así
como establecer familiaridad.
Asimismo, en esta etapa es importante establecer un sentido de confianza y continuidad. Al
finalizar cada encuentro el terapeuta debe indicar cuándo será el próximo encuentro para promover
ese sentido de continuidad. En este período debe ofrecerse cualquier otra información que pueda ser
útil para promover la confianza del cliente en la fiabilidad y honestidad del terapeuta. Si el terapeuta
planea estar ausente durante el fin de semana, por ejemplo, y no verá al cliente hasta el lunes, debe
aclarar que no habrá ningún contacto durante esos días, pero que un nuevo encuentro se producirá a
la semana siguiente.
Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo significativo, el
terapeuta puede comenzar a introducir elementos que tengan un significado de interés para el cliente
en su espacio personal, cualquiera que este sea. Esto puede significar que los encuentros tengan
lugar en un rincón de la habitación del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese
es el sitio donde el cliente se siente más seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y
colocarla cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografía frente al cliente, o mover un arreglo
floral a una mesa junto a él son todos ejemplos de introducción de elementos significativos.
Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible sino que puede
también ser algo inmaterial como música o sonidos. El terapeuta puede poner una cinta de la música
que le gusta al cliente, o traer una grabación de sonidos tales como las voces de los nietos, por
ejemplo. Una vez más, uno no debería tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente.
Por el contrario, el terapeuta debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
comience a sentirse cómodo en su presencia y con la incipiente relación, teniendo siempre en mente
que aún los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del cliente que se encuentra en esta
etapa. El terapeuta debe observar las reacciones del cliente hacia los elementos para planear sus
acciones futuras en concordancia. La estrategia de saludo significativo continúa usándose en este
período.
Para algunos clientes, la participación en actividades puede significar un gran paso. Una
invitación verbal a participar puede no ser suficientemente motivadora, y puede ser incluso percibida
como desafiante o amenazadora. Por el contrario, el terapeuta debería participar él mismo en
Generación de Interacción
Usando el VQ
Una vez más, el VQ debe usarse como orientador del progreso a través del Módulo
Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validación, el cliente debería comenzar a mostrar los
signos más básicos de volición de acuerdo con el VQ, tales como mostrar curiosidad e iniciar
acciones sin dudar. Se sugiere que estos indicadores estén presentes antes de introducir al cliente
en el estadio siguiente del Módulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarán los
pasos y estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validación.
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A medida que la terapeuta empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia aprendía qué
esperar de la terapeuta, su relación se iba volviendo más fluida. Un día, después de un mes de
repetidos encuentros, al llegar la terapeuta a la cita encontró a Lidia esperándola sentada en la cama
y cambiando las estaciones de radio ella misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de
anticipar lo que iba a suceder. También reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en
su confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias experiencias.
Consecuentemente, la terapeuta decidió continuar con otras actividades que involucraran
música, porque la música, más que ninguna otra cosa, suscitaba en Lidia el deseo de actuar. La
terapeuta eligió cantar las canciones que Lidia elegía en la radio mientras que Lidia se balanceaba a
su ritmo. Un día, mientras que participaban en esta rutina, la terapeuta preguntó a Lidia si la dejaba
buscar una canción en la radio, y Lidia entonces le entregó la radio a la terapeuta para que pudiera
hacerlo. Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este “compartir” entre la terapeuta y Lidia. Con
el tiempo, hojear revistas también llegó a ser una actividad compartida.
Notando que Lidia pasaba más tiempo escuchando música popular melódica, la terapeuta
decidió cantar una de estas canciones para Lidia. Eligió una canción familiar en castellano. Lidia
comenzó a balancearse al son de la canción, y a acompañar la música con sus propios murmullos. Y
por vez primera, sonrió. Como se ha dicho anteriormente, la terapeuta sabía, gracias a la entrevista
basada en el OPHI-II que había realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no sólo
significaba que estaba disfrutando, sino también que estaba experimentando un sentido de eficacia.
Cantar en castellano pasó a ser una actividad importante para Lidia, una que pedía realizar
regularmente, iniciando las melodías por sí misma. Un día, cuando la terapeuta había terminado la
sesión del día, Lidia dirigió su primera palabra a la terapeuta: “Más”. El puntaje del tercer VQ de
Muestra Actividad es
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Es importante destacar que cuando no se encontraba con la terapeuta, Lidia seguía pasando
la mayor parte del tiempo rolando en la cama y frotando su cuerpo contra las sábanas. Esto refleja
qué importante era el ambiente para la estimulación del desempeño ocupacional de Lidia. La
terapeuta usó sus experiencias con Lidia para educar al personal de enfermería sobre cómo reforzar
el trabajo realizado durante las sesiones de terapia ocupacional, incorporando elementos importantes
tales como saludar a Lidia en castellano y manteniendo elementos significativos en su proximidad.
Antes de pasar a la segunda etapa del Módulo Exploratorio, dos sucesos importantes tuvieron lugar.
Primero, Lidia fue referida a una consulta con un odontólogo, y luego, fue trasladada a un nuevo
pabellón dentro del hospital.
Lidia continuaba haciendo rechinar sus dientes y haciendo ruidos molestos con la boca, pero
cuando comenzó a sonreír, la terapeuta notó que sus dientes estaban en muy mal estado.
Aparentemente, la pobre condición de sus dientes le causaba mucho dolor. La terapeuta llamó la
atención del equipo terapéutico sobre los dientes de Lidia, y se decidió que Lidia recibiera atención
dental en el hospital.
Lidia sería autorizada a comer en su habitación hasta que le fuera posible tolerar la
permanencia en el comedor.
Durante su conversación con el enfermero, la terapeuta ocupacional había descubierto la
existencia en el pabellón de una gran bañera antigua en un baño que estaba fuera de uso.
Recordando que a Lidia le gustaba jugar con agua cuando estaba en su casa, la terapeuta
decidió tratar de motivar a Lidia a usar la bañera en lugar de la ducha para su higiene
personal. Lidia se sentiría más en control del agua en la bañera que con el agua corriente de
la ducha. Además, le sería posible estabilizar su cuerpo en la posición sentada. El enfermero
aceptó la decisión de probar la bañera con Lidia.
La terapeuta pidió que se diera a Lidia la cama más cercana a la ventana, para permitirle
recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. También pidió que la cama fuera colocada
contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse en ella al sentarse. Esta posición de la
cama le daría a Lidia la privacidad que necesitaba.
El día en que Lidia fue transferida al nuevo pabellón, sus padres y la terapeuta estuvieron
allí para acompañarla. La terapeuta mostró a Lidia la cama nueva y su espacio personal, dándole la
Esta etapa del Módulo Exploratorio afianza la relación de reciprocidad iniciada en la etapa de
Validación. Los principales objetivos de esta etapa son:
Llevar rutinas familiares a Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploración,
espacios nuevos pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de
seguridad en medio de lo novedoso.
En este paso el cliente comienza a dar señales de interés por las nuevas alternativas a las
rutinas familiares. Estas señales pueden incluir el pasar más tiempo observando las situaciones
nuevas, acercarse un poco más al área donde la actividad tiene lugar, dirigir la palabra a otros
involucrados en ella, ir espontáneamente al lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso,
el terapeuta debe promover la participación con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el
cliente haga de participar en la actividad.
El terapeuta invita a participar a través del hacer, usando la estrategia descrita en la Etapa 1.
El terapeuta elige una actividad significativa e interesante para el cliente y participa en ella de tal
La experiencia de Lidia con la Etapa 2 del Módulo Exploratorio aconteció poco después del
cambio de pabellón. En este pabellón, la terapeuta descubrió que había disponible una gran bañera.
La terapeuta sabía por la historia de Lidia que jugar con agua había sido una actividad que Lidia
adoraba cuando niña. Por lo tanto, la terapeuta invitó a Lidia a dejar la habitación (su espacio
Muestra Actividad es
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Etapa 3: Elección
En la Etapa 3 el cliente toma cada vez más control sobre su participación en actividades. Los
principales objetivos de esta etapa son:
La tabla 5-4 muestra una visión global de las principales estrategias usadas en la Etapa 3. En el texto
que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las usadas en la Etapa 2 e incluyen:
Aumentar las invitaciones Dentro de una mayor participación, otorgar mayor oportunidad
a participar de toma de decisiones inmediatas
Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de experimentar con diferentes opciones de
actividades de interés en la Etapa 2, está listo para comenzar a elegir actividades en las cuales le
gustaría participar con más frecuencia. En general, la predisposición del cliente para entrar en esta
nueva etapa la indican una mayor espontaneidad y autonomía en la participación en actividades. Los
indicadores pueden tomar la forma de comentarios verbales sobre las opciones preferidas, o
simplemente la participación en algunas opciones con más frecuencia que en otras.
En esta etapa el terapeuta también puede intentar aumentar la participación del cliente en
actividades tales como simples tareas de aseo que no son muy atractivas pero que son importantes
para permitir al cliente tomar parte en actividades que disfruta. Por ejemplo, intentar peinarse
diariamente para continuar siendo aceptado en un grupo puede ser una parte importante de la rutina
de un cliente. El terapeuta debería tomar el tiempo necesario para explorar qué actividades son de
importancia personal para cada cliente y por qué.
Establecer rutinas diarias y semanales es muy importante para ayudar al cliente a comenzar
a anticipar y planear ocupaciones. El terapeuta puede facilitar este proceso proveyendo a los clientes
oportunidades de elegir actividades y decidir cursos de acción. Hablar con el cliente para planear
horarios de actividades para el día o la semana es una manera de hacer esto. Discutir opciones con
el cliente es otra manera. Algunos clientes necesitan más asistencia para hacer elecciones, tales
como que se limite el número de opciones que se les ofrece a dos alternativas. El terapeuta debe
animar y reafirmar las elecciones realizadas por el cliente. De manera similar, ofrecer oportunidades
para que el cliente exprese sus valores e intereses es importante. Acordarse de pedir opiniones al
cliente, por ejemplo, es importante, tanto como lo es hacer comentarios empáticos sobre sus
preferencias, o involucrarlo en conversaciones sobre temas de su interés. Cuanto más un cliente
Lidia comenzaba a sentirse más cómoda con su rutina y a sonreír con mayor frecuencia. Su
contacto con otras personas aumentaba y a menudo decía “Hola” a quienes pasaban a su lado.
Eventualmente, la terapeuta invitó a Lidia a comer en el comedor.
La terapeuta recomendó al resto del personal que se permitiera a Lidia sentarse sola, o con
unas pocas personas conocidas. También recomendó que se le permitiera comer sola o con sus
compañeras de cuarto con quienes se sentía muy cómoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se
sentara con otras personas. Lidia hizo la transición al comedor con éxito.
La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas continuaba
aumentando. Comenzó a tomar mayor iniciativa en andar por el pabellón sin necesidad de apoyo.
Por ese entonces, la terapeuta acompañó a Lidia a una casa club de pacientes organizada por
terapeutas ocupacionales que se encontraba fuera del pabellón. Lidia recibió una visita guiada del
nuevo espacio. Respondió de manera positiva y espontáneamente usó una mecedora y una radio,
que eran elementos familiares en el espacio nuevo. Caminó por toda el área tocando los muebles al
pasar. Durante toda la visita no dejó de sonreír. El puntaje del VQ de Lidia en aquella época se
muestra en la Figura 5-5.
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
hasta Completarla
Realiza Actividad
Responsabilidad
Intenta Resolver
Muestra Orgullo
Indica Objetivos
Invierte Energía
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Intenta Corregir
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Involucrado
Permanece
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Especial o
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Muestra
Nuevas
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Las estrategias de la Etapa 4 se enfocan sobre todo en el afianzamiento de los logros de las
etapas anteriores, así como en la facilitación del creciente sentido de eficacia personal. Los objetivos
de esta etapa incluyen:
Las estrategias usadas en la Etapa 4 aparecen delineadas en la Tabla 5-5 y se explican con
detalle en la discusión que sigue. Son:
Los proyectos son significativos e interesantes. Es decir que persiguen una meta real,
tangible y relevante a la experiencia de cada miembro. Implican continuidad y proveen
oportunidades continuadas de participación en actividades significativas de la vida real.
Clientes con variados niveles de habilidad trabajan juntos en un proyecto con igual sentido de
pertenencia. Por ejemplo, un ingeniero con desorden de ansiedad puede contribuir un
artículo intelectual a “Lazos”, mientras que un adolescente con una discapacidad del
desarrollo contribuirá pegando lenta y deliberadamente una serie de elementos en papel para
fotocopiar. Cada contribución es valiosa y necesaria. Esto es especialmente importante en
clientes con una autoestima muy baja, que necesitan sentirse importantes ante los demás.
Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la terapia ocupacional que dice
que los grupos deben consistir de miembros de igual nivel funcional para ser terapéuticos.
Usando este abordaje, el cliente puede pasar de ser un observador externo, tal vez tímido y
cauteloso, a ser parte integral de un grupo. Esto ocurre aún si el único rol del cliente en el grupo es
ayudar con una parte de una tarea. Cuando el cliente está listo, puede ir asumiendo más y más
tareas dentro del proceso del proyecto grupal. La participación puede iniciarse planeando,
organizando, y trabajando con otros en roles cooperativos hasta que el proyecto esté concluido. El
terapeuta debe continuar promoviendo la toma de decisiones dentro de una actividad ofreciendo a
los clientes oportunidades de elegir materiales, tareas, cursos de acción, etc. A medida que el cliente
desarrolla más habilidad y espontaneidad en la toma de decisiones el terapeuta puede proveer
situaciones más desafiantes tales como incluir al cliente en la solución cooperativa de problemas.
Los indicadores de que el cliente está listo para situaciones más desafiantes incluyen:
Incorporación de la Retroalimentación
“Narrar algún aspecto de la propia vida significa hacer una historia de la propia experiencia, aún
si esa historia es sólo para uno mismo. Las historias también pueden anticipar el futuro al
continuar lo que ha sucedido en la propia vida en algún desenlace imaginario. Las historias de
vida que construimos contienen e integran los temas de causalidad personal, valores e intereses.
Así, el proceso volicional de hacer elecciones ocupacionales está enclavado en la narración de
una historia en desarrollo: una historia mediante la cual le damos sentido a nuestras
circunstancias.” (Kielhofner, 2002)
hasta Completarla
Realiza Actividad
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El Ambiente Social
Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres también continuaban
participando en sesiones educativas con la terapeuta ocupacional quien les enseñaba nuevas
maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los padres aprendieron maneras demostrar a
Lidia su afecto de manera que no fuera una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de
frotarle la espalda, se les enseñó a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a
limitar sus expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el progreso
en el desempeño y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar mientras esperaban el
momento de regresar a casa.
Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapeuta trabajaba también con los
padres, enseñándoles cómo ayudar a su hija. Primero, les enseñó cómo compartir actividades con
ella. Juntos participaban en esas actividades, ganando un sentido de control sobre las nuevas
El Módulo de Competencia
Durante la última etapa del Módulo Exploratorio la participación del cliente en rutinas se
vuelve más consistente y continua. Las elecciones de actividad se vuelven más espontáneas. Los
objetivos principales del Módulo Exploratorio eran afianzar el sentido de importancia personal, el
sentido de capacidad personal, y la conexión confortable con el ambiente. Cuando el cliente avanza
al Nivel II del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia, el énfasis del proceso cambia.
En el nivel anterior, las estrategias eran aplicadas con la idea de facilitar la conexión social
independientemente del tipo de participación alcanzado.
Ahora, las expectativas sociales de participación en roles otorgan un mayor énfasis al cómo
el cliente desempeña las tareas necesarias. La calidad de la participación de la persona comienza a
adquirir más importancia. El foco de la participación pasa a ser enfrentar crecientes desafíos dentro
de los roles significativos, y/o aceptar cambios ambientales así como cada vez mayores expectativas
de desempeño.
Durante el Módulo de Competencia el cliente experimenta cambios en las demandas y
contextos del desempeño. Es de esperar que durante este módulo se observe una creciente
habilidad para adaptarse a esos cambios, una consistente solución de problemas, y una mayor
habilidad para tomar decisiones de manera independiente. En otras palabras, el Módulo de
Competencia se caracteriza por enfrentar y experimentar situaciones que impliquen una mayor toma
de riesgos que en el Módulo Exploratorio. En el Módulo de Competencia el cliente continúa poniendo
a prueba las capacidades existentes en situaciones más desafiantes y/o adquiere nuevas
capacidades. Para respaldar este proceso de poner a prueba las propias capacidades en
circunstancias nuevas es indispensable el sentido básico de eficacia desarrollado en el Módulo
Exploratorio. Por su parte, el sentido de eficacia continúa desarrollándose a medida que el cliente
afianza sus capacidades en situaciones novedosas. De manera similar, el proceso de enfrentar
desafíos exitosamente y adaptarse a los cambios, junto con la reflexión concomitante sobre esas
experiencias que tiene lugar en el Módulo de Competencia, sustenta la participación espontánea en
situaciones desafiantes que sobrevendrá durante el último nivel, Logro.
Como se ha mencionado previamente en este manual, el terapeuta debe tener en cuenta la
“microrealidad” del cliente al considerar el cambio volicional. Así, durante el Módulo de Competencia,
la experiencia de nuevos desafíos y la adaptación a los cambios asumirá diferentes procesos y
diferentes circunstancias para cada cliente. Para un cliente con una larga historia de desempleo, la
experiencia de competencia asumirá la forma de aprender nuevas destrezas laborales. Para un
cliente que anhela ser aceptado por los demás, puede significar hacerse cargo de una tarea de
limpieza en la residencia donde vive. Para un cliente que ha permanecido aislado por largo tiempo,
puede significar volver a invitar viejos amigos a su casa. Para una persona con un bajo nivel
LOGRO
AUTONOMIA
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Aunque en este nivel el cliente puede emprender más, el terapeuta aún debe considerar el
grado de desafío y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de acuerdo con su nivel
funcional. Los desafíos deben ser ajustados constantemente para adecuarlos a las necesidades
individuales. A medida que su tolerancia lo permita, el cliente podrá asumir mayores
responsabilidades.
Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere más
habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempeñar nuevas tareas dentro
de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede comenzar el proceso de reanudar el rol de
madre aprendiendo primero las destrezas de cocina necesarias para alimentar a sus niños. El
aprendizaje de nuevas destrezas puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la
comida. A medida que sus habilidades aumentan y va tomando más responsabilidades asociadas
con el rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan también, lo
que eventualmente le facilitará la asunción continuada de responsabilidades en áreas que van más
allá de la preparación de comidas.
Prepararse para la
Vivencia y relato de Permitir “momentos de participación espontánea
la propia historia reflexión” o desorden en en roles valiosos
el proceso de cambio Incrementar el
Continuar el proceso de procesamiento de
consejería promoviendo experiencias y comenzar
mayor autoconocimiento a relacionarlas con metas
mediante análisis y personales u
preguntas cada vez más ocupacionales
profundas Intensificar el proceso de
planificación
Incrementar el sentido de
responsabilidad y
autonomía al cumplir con
las demandas de los
proyectos y/o
circunstancias personales
La volición del cliente varia de un rol a otro y de un área del desempeño ocupacional a otra.
Los valores e intereses, así como factores ambientales incluyendo el apoyo o desafíos percibidos
contribuyen a estas variaciones.
Por otra parte, no es infrecuente que durante el Módulo de Competencia el cliente
experimente períodos de aparente disminución en su competencia. Esto es especialmente común
cuando el cliente hace frente a las demandas de mayores responsabilidades en concordancia con
habilidades recientemente adquiridas. Se puede decir que esos períodos son “momentos de
reflexión”.
Ahora, la consejería adopta una cualidad más interpretativa a medida que el desempeño y la
participación se examinan desde el punto de vista de las habilidades concretas que se han
desarrollado. La consejería individual en esta etapa se centra en:
• Terapeuta y cliente examinan si los cambios son importantes en función de las metas del
cliente.
• El procesamiento se mantiene simple, usando parámetros o indicadores básicos y claros
para evaluar el comportamiento volicional y el proceso volicional de experimentar,
interpretar, anticipar y elegir.
• El procesamiento incluye la revisión de logros y el reconocimiento de problemas y estrategias
personales para hacer frente a desafíos concretos.
¿Disfrutó la actividad?
¿Qué elementos o cosas le parecieron más
SENTIDO DEL agradables?
PLACER ¿Qué momento de la actividad recuerda mejor?
¿Qué cosa le gustó más hacer durante su
participación?
ÁREA PROCEDIMIENTOS
a.- Causalidad
Personal • Educación en formación y desarrollo de confianza personal.
• Listado de habilidades en diferentes ambientes.
• Listado de situaciones desafiantes confrontadas.
• Auto retroalimentación en situaciones reales.
• Análisis de expectativas internas – externas.
• Auto-monitoreo
• Objetivos: metas desafiantes en forma gradual.
• Consignas de acciones aplicadas a situaciones reales.
• Ejercicios de resolución de problemas, Toma de decisiones.
Instrumentos útiles:
-Cuestionario Volicional (auto-observación)
-OPHI
-Autoevaluación Ocupacional
Instrumentos útiles:
- Cuestionario Volicional
- OPHI II
- Autoevaluación Ocupacional
- Listado de Roles
d.- Hábitos
• Realización de horarios/Programación y Revisión de agendas.
• Objetivos/ exigencias progresivas en horario normalizado.
• Límites naturales y negociación de expectativas ambientales
• Resolución de problemas.
• Ejercicios de Prioridad.
• Uso de Señales Sociales.
• Auto-monitoreo.
Instrumentos útiles:
- Cuestionario Ocupacional
- Pie de Vida
- Configuración de Actividad
- ACIS
- Listado de Roles
• Análisis de Expectativas Internas &
f.-Roles Externas. Ejercicios de negociación.
• Identificación de Habilidades requeridas del rol-Comparación con las
propias.
• Análisis volición en relación al desempeño del rol.
• Relacionar y analizar Volición y Desempeño.
• Análisis de demandas y estímulos en los distintos ambientes de
desempeño
Instrumentos útiles:
-AMPS ; ACIS
El caso clínico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a través del Módulo de
Competencia. La historia se inicia con una síntesis del paso de Michael a través del Módulo
Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Módulo de Competencia.
Durante el tiempo en que Michael estuvo ausente de la residencia se había contratado una
terapeuta ocupacional quien había establecido un Taller de Arte y Artesanías y un Centro Educativo
con un laboratorio de computación y otros recursos. Estos nuevos factores ambientales fueron muy
útiles en facilitar la exploración con Michael. La terapeuta notó que durante el tiempo en que no
estaba asistiendo al programa obligatorio Michael pasaba las horas ocioso en varias de las áreas
comunes del hogar, pero sin interactuar con nadie. La terapeuta comenzó por pedir a Michael que la
ayudara a acomodar los materiales en la sala de arte y a organizar el Centro Educativo. En sus
primeras interacciones Michael ayudó a la terapeuta a cargar papeles y a apilarlos en las estanterías
de la sala de arte. Luego ayudó a cortar y pegar folletos informativos en el Centro Educativo. Durante
estas interacciones, Michael y la terapeuta raramente hablaban. La terapeuta notó que aunque
Michael dejaba la habitación de a ratos, siempre volvía y esperaba pacientemente recibir más
instrucciones.
Michael comenzó a mostrar creciente interés en la sala de arte. Comenzó a mostrar
curiosidad espontáneamente por los diferentes materiales y técnicas. Al cabo de dos semanas,
estaba pasando más y más tiempo en la sala dibujando y pintando. Michael comenzó a mostrar
orgullo por su trabajo, buscando sitios de la casa donde exponerlo. La terapeuta apoyó este nuevo
interés de Michael ofreciendo recursos y oportunidades, mostrando un genuino interés por sus
Cristal y Caína
“San Francisco, California. Tomé cristal que noté en mi nariz.
Estaba sangrando. Me pregunté qué voy a hacer, entonces probé algo diferente pinchándome día
tras día. Vi huellas en mi brazo otra vez. Traté algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y
corriendo tratando de encontrar paz y felicidad. Encontré a Caína estaba tan enganchado con Caína
que dejé de respetarme a mí mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia. Destruyó mi mundo en el
mundo real Caína mundo el mundo de la oscuridad. No vi otra luz que la de la policía. No quería salir
de día, la gente me miraba. Por eso salía de noche como un vampiro durmiendo durante el día,
buscando mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a otros
adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los escuchas aullando a la noche.
Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.”
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Aprendizaje de Habilidades
La terapeuta había notado que Michael sentía fascinación por las computadoras del Centro
Educativo, pero que parecía temeroso de tocarlas. Así, comenzó a enseñar a Michael algunas
destrezas básicas de computación. Michael se sentía motivado por el deseo de escribir sus escritos.
Al principio, otras personas escribían los escritos de Michael, pero con el tiempo desarrolló las
habilidades necesarias para hacerlo solo con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores
gramaticales y de ortografía, y las palabras y oraciones aparecían separadas de manera arbitraria
pero Michael estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Compartió con la terapeuta que él
nunca se hubiera imaginado que sería capaz de trabajar con computadoras.
La terapeuta continuaba facilitando oportunidades para que Michael desarrollara sus
intereses. Así, Michael fue incluido en el equipo de residentes que estaba a cargo del mantenimiento
del Centro Educativo además de seguir trabajando en la revista literaria de la residencia. Para
entonces Michael había terminado los tres meses de su programa ambulatorio. Su rutina típica
consistía en levantarse cada día a las 7 de la mañana para asistir a una reunión, y luego volvía a la
cama hasta las 11. Después del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con
proyectos, escribia sus poemas, o practicaba dactilografía usando un CD-ROM instructivo. Por más
de dos meses Michael se estableció en esta rutina.
Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los mostraba a otras
personas. A menudo la gente corregía su gramática y sus errores ortográficos. Michael comenzó a
volverse más crítico de su trabajo y a hacer preguntas relacionadas con gramática. La terapeuta y
otros residentes empezaron a enseñarle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del
proceso de escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera posible.
De manera similar, comenzó a practicar dactilografía usando el CD-ROM con el objetivo de
incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael estaba tratando de corregir
errores, indicando objetivos, e invirtiendo energía adicional en el contexto de su escritura. Además,
mostraba espontáneamente que esa actividad era importante para él.
En esta época la terapeuta todavía mantenía contactos diarios con Michael, mostrando
genuino interés por su trabajo. Otras personas significativas involucradas en la rutina diaria de
Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros residentes.
La terapeuta trabajó con Michael para establecer objetivos de aprendizaje alcanzables. Las
destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en que fue capaz de crear folletos y
tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de la terapeuta o de otra persona. Además de su rol
de ayudante en el Centro Educativo Michael asumió el rol de creador de folletos y tarjetas cuando
eran necesarios. La terapeuta creó una orden de trabajo que el personal y los residentes podían
completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje que deseaban y
el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que recibía, Michael creaba folletos anunciando
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Perdido en la Oscuridad
“¿No hay donde ir no
No hay donde vivir?
No se dónde voy a
Encontrar mi próxima comida.
No encuentro lugar en mi corazón para amar
Traté de vivir una vida honesta
Pero la oscuridad se puso en mi camino
Estoy perdido en el sistema
Estoy tratando de encontrar a alguien
A quien le importe pero no puedo...
Me pregunto, ¿Soy yo?
¿Por qué a nadie le importa?
Pensé en terminar mi vida
Pero la fé de un
Grano de mostaza me mantiene vivo.”
La Vida en el Ghetto
“Bebés tienen bebés. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen padre, ven la cólera
en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez saldrán del ghetto. Así salen a vender
drogas. El dinero fácil los atrae sin saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven
cuerpos tendidos, sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida
en el ghetto.”
En otras áreas la vida más allá de su escritura, Michael tenía dificultades para experimentar
progreso. En sus conversaciones con la terapeuta comenzaba a introducir el tema de su futuro.
Cada vez más expresaba los temores de que nunca iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser
capaz de vivir sólo, que nunca iba a establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pasó a ser una
prioridad para Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se había gastado todo el dinero de
su seguridad social.
La terapeuta exploró con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las metas de
obtener un empleo y ahorrar dinero. Basándose en sus conversaciones y con asistencia de la
terapeuta, Michael completó una solicitud de empleo para trabajar en la cocina de la residencia
donde vivía. El puesto era uno de los cuatro puestos para residentes supervisados por el jefe de
cocina en colaboración con la terapeuta. La terapeuta también investigó otros dos recursos
comunitarios. Uno era un centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El
otro era una agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofrecía servicios a niños y
ancianos. Michael podía trabajar allí como voluntario. La terapeuta se sentó junto a Michael mientras
él hacia las llamadas telefónicas a ambos lugares solicitando una primera entrevista. Con mucho
apoyo de la terapeuta, Michael comenzaba a demostrar comportamientos que indicaban buscar
desafíos y buscar responsabilidad adicional.
Mientras tanto Michael y la terapeuta analizaban los gastos mensuales de Michael. Juntos
identificaron áreas en las que él podría recortar sus gastos (tintorería, TV cable). La madre de
Michael era la beneficiaria de su cheque de seguridad social. Ella recibía los cheques cada mes, y
después de cobrarlos entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expresó deseos de poder
recibir su cheque él mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapeuta aconsejó a Michael
hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios para poder hacerlo.
Entretanto, la terapeuta fue a un banco vecino y habló con el gerente. El gerente estuvo de acuerdo
en permitir que los residentes abran cuentas en el banco sin la exigencia de mantener un balance
mínimo. Esto iba a ser una gran ayuda para Michael y los demás residentes.
Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pasó a ser el beneficiario de su
cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta. Michael nunca había tenido una
cuenta bancaria. La terapeuta lo ayudó a abrir la cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las
preguntas que debería hacer.
Michael abrió una cuenta de ahorros. La terapeuta le mostró cómo usar su tarjeta, a pagar
sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria fue un paso muy importante en el
desarrollo del sentido de autonomía de Michael.
En esta época, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades relacionadas
con sus escritos. Sin embargo, en otras áreas, tales como las actividades bancarias, llamar al centro
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el café, y retirando dinero del cajero automático.
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Figura 6.4 Comparación de los puntajes del VQ de Michael en dos contextos diferentes
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Adicional
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Figura 6-4 compara el puntaje del VQ de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesía en
de entrenamiento vocacional, etc., su comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La
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Momentos de Reflexión
Michael decidió retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia. Procesó esta decisión
con la terapeuta, afirmando que prefería no continuar el trámite por temor a ser rechazado. La
terapeuta respetó la decisión de Michael y apoyó otra decisión de presentarse para una evaluación
en el centro de entrenamiento y colocación. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento
para trabajar en mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enfermó y fue
hospitalizado con neumonía. Pasó tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de la muerte. La
terapeuta visitó a Michael en el hospital. Michael reconoció que había dejado de tomar las
medicaciones para el SIDA porque le habían estado causando problemas digestivos. La terapeuta
llamó a un enfermero quien le explicó a Michael la importancia de tomar su medicación de manera
regular y de mantener a su doctor informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir.
Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender sus planes de
empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetización hasta que recuperase
completamente su salud. Junto con su terapeuta diseñaron un plan para tomar la medicación y para
monitorear los efectos secundarios. Michael estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la
residencia. Hacía bromas y hablaba con el personal y con los residentes con más exhuberancia que
la habitual.
En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al poco tiempo
comenzó a pasar largos ratos en su habitación, o fuera de la casa. Faltó a algunas de las reuniones
obligatorias de la residencia y dejó de asistir a clase. La terapeuta recibió un llamado del entrenador
del programa vocacional informando que Michael había faltado a dos citas. Las pocas veces que se
dejaba ver estaba malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche salió de la casa y
no regresó hasta las siete de la mañana del día siguiente. Pasó ese día entero enfermo en la cama
con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que Michael había vuelto a
usar drogas. Este fue su patrón de comportamiento por casi dos semanas. La terapeuta iba a verlo
un ratito cada día, y le demostraba su preocupación sin forzarlo a hablar.
Finalmente, un día Michael confesó a la terapeuta que se sentía como si hubiera “entrado en
arenas movedizas”. Cuando la terapeuta le preguntó si había estado usando drogas, Michael
contestó que no pero que frecuentemente había pensado en hacerlo. Michael estaba pensando más
y más en su hijo reflexionando en el tiempo que habían pasado juntos y en el abuso que había
rodeado esas situaciones. Con lágrimas en los ojos habló de su deseo de reconectarse con su hijo,
pero de no saber cuál debía ser el primer paso a seguir, ni dónde su hijo se encontraba. Finalmente,
compartió que sentía que “nunca iba a lograrlo”, que todo el esfuerzo invertido durante el último año
no valía la pena. Los únicos finales posibles que podía visualizar para su historia personal incluían
volver a las drogas y morir en la calle, o morir de SIDA en un futuro próximo.
La terapeuta y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los sentimientos de
Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el hospital y la realidad de su frágil
salud. Michael reconoció que la cercanía de las fiestas contribuía a aumentar su desaliento. Echaba
de menos a su hijo y anhelaba recuperar el contacto con él, pero temía el rechazo. Unos meses
antes había escrito la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.
Esclavitud de la Cocaína
“Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi corazón.
Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa.
Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto”
24/12/01
Arenas Movedizas
“Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por ponerme de pie, sin
ir a ningún lado. Sino parado en arenas movedizas esperando que alguien me tire una soga,
pero la soga es demasiado corta como la vida, tratando de vivir una vida honesta y
respetable y esa es la buena vida.”
17/1/02
Poco tiempo después de Navidad, Michael volvió a desaparecer toda una noche. Cuando
regresó confesó a la terapeuta que había vuelto a su viejo barrio y encontrado viejos amigos con los
que había vuelto a usar cocaína después de casi un año de sobriedad. Michael estaba
amargamente desilusionado consigo mismo. El sabía que sus acciones lo ponían en riesgo de tener
que abandonar la residencia una vez más. Michael aceptó volver a un programa ambulatorio una vez
Después de la Oscuridad
“Después de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la vida por si
misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido en tu pasado. La gente
perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por darme luz después de la oscuridad.”
P
E
D
Inicia Acciones
P
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Intenta Cosas Nuevas
Competencia
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D
Muestra Preferencias
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E
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Muestra Actividad es
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Especial o significativa
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Permanece
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Involucrado
Muestra Orgullo
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Intenta Resolver
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Problemas
Intenta Corregir
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Errores
Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo
P
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Completarla
Invierte Energía
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Adicional
Busca Responsabilidad
I
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Adicional
Figura 6-5: Resumen del Puntaje del VQ de Michael en Diferentes Contextos en el Módulo de
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Busca Desafíos
I
P
E
D
CAPÍTULO SIETE
El Módulo de Logro
LOGRO
AUTONOMIA
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Cuando el cliente llega al Módulo de Logro ha alcanzado la eficacia personal necesaria para
funcionar y desempeñarse en una variedad de situaciones relevantes. Muchas de las estrategias
incorporadas en el Módulo de Competencia continúan usándose en el Módulo de Logro pero ahora
el cliente toma un mayor control sobre las elecciones realizadas en su participación en roles
ocupacionales. El apoyo que el terapeuta ofrece toma la forma de monitorear el desempeño y
ocasionalmente ratificar la habilidad del cliente de tomar decisiones, establecer nuevas metas,
solucionar problemas y manejar su estrés. En este nivel el cliente tiene una mayor autonomía
volicional y un desempeño de rol importante. El cliente comienza el proceso de auto-monitoreo y
autoevaluación. El terapeuta, por su parte, da un paso atrás para permitir que el cliente sea más
autónomo, aprendiendo a “soltar” al cliente a medida que éste muestra una creciente capacidad para
negociar las demandas y limitaciones del ambiente y a aprovechar los recursos y oportunidades que
el ambiente ofrece. Los dos objetivos principales del Módulo de Logro son:
META ESTRATEGIA
Cuando el cliente se acerca al nivel de Logro, el rol de terapeuta ocupacional debe modificarse en
consecuencia. Inicialmente el terapeuta puede estar más involucrado, mientras que el cliente realiza
el pasaje de competencia hacia logro. Luego, a medida que el cliente comienza a explorar áreas de
ocupación con mayor espontaneidad, el terapeuta ocupacional desempeña un rol menos activo en la
vida del cliente pero permanece disponible como un recurso si es necesario.
Para que el cliente pueda ejercitar su autonomía, en esta fase el terapeuta debe evaluar
cuidadosamente cuándo es necesario intervenir a medida que el cliente enfrenta desafíos y negocia
con el ambiente. Por ejemplo, el terapeuta puede ver al cliente mensualmente para realizar un
seguimiento y eventualmente llegar a ver al cliente sólo cuando él necesite apoyo. Durante estas
sesiones el terapeuta cumple la función de consultor, facilitando que el cliente viva y cuente su
historia. Este proceso narrativo ocurre ahora de manera más completa a medida que el cliente
avanza por una serie de procesamientos volicionales de acuerdo con sus capacidades. Al llegar al
Módulo de Logro el cliente ha experimentado muchos de los procesos de cambio detallados por
Kielhofner (2002). Por ejemplo, el cliente ha explorado nuevas actividades, planeado cursos de
acción, ejercitado los cursos de acción escogidos y reexaminado su experiencia para determinar
futuros cursos de acción. El terapeuta usa esta base experiencial para seguir apoyando al cliente en
contextos nuevos y más desafiantes. A continuación se describen las estrategias que el terapeuta
ocupacional puede usar con un cliente en la fase final del Proceso de Remotivación:
• Asesoramiento
• Ofrecer retroalimentación
• Identificar información y recursos
• Dar un paso atrás
Asesoramiento
La experiencia y habilidad del terapeuta para entender y usar los elementos del ambiente, la
ocupación y la persona son valiosos recursos para el cliente. Durante el Módulo de Logro el
terapeuta asesora al cliente cuando es necesario; por ejemplo, cuando el cliente parece experimentar
Ofrecer Retroalimentación
Tal vez el mayor desafío para el terapeuta en esta etapa del Proceso de Remotivación es
determinar si el cliente sigue necesitando intervención o no, y cuánta intervención seguir ofreciendo y
de qué manera. De acuerdo con el MOHO, la terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo
del cliente y debe ser entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapeuta tiene
la función de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A medida que
el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el terapeuta debe dar un paso
atrás y hacer lugar para que ésto suceda.
A continuación se presenta una revisión de las etapas de la relación cliente-terapeuta que llevan a
este punto:
Lo que se inició con la naturaleza transpersonal de la volición donde el terapeuta y luego otros en
proyectos grupales cooperativos reafirmaban y validaban las capacidades del cliente, culmina ahora
con la habilidad del cliente de auto validarse y confiar en su apreciación de sus propias capacidades.
En otras palabras, ahora “la persona va al ambiente, en lugar de el ambiente ir a la persona” (de las
Heras, 1999).
A medida que el cliente en el Módulo de Logro se va sintiendo más y más eficiente y efectivo
al enfrentar nuevas situaciones y al determinar cómo adaptar su comportamiento para conformar con
las expectativas de las situaciones sociales, necesita menos apoyo del terapeuta. A su debido
tiempo, el apoyo del terapeuta es reemplazado por apoyos naturales en los ambientes relevantes del
cliente.
Estudiante X X
Trabajador X X X
Voluntario X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X
Miembro de grupo religioso X
Aficionado X X X
Participante de organizaciones X X
Otros
David no perdió tiempo en decirle a la terapeuta que no creía tener nada en común con los
demás residentes, muchos de los cuales no habían terminado la escuela secundaria ni trabajado por
períodos sustanciales. La terapeuta notó que al principio David hablaba sólo con el personal, y nunca
con los residentes. Cada vez que podía le gustaba implicar a los miembros del personal en
conversaciones sobre sus logros pasados. La terapeuta también notó que David se frustraba
fácilmente con algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja.
Gritaba y maldecía si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefónico. Sin embargo, nunca
hablaba directamente con el residente que había cometido el olvido. Pasaba la mayor parte del
tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Comía solo. En las reuniones de la residencia o en
los grupos de apoyo a los que asistía nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia ponía cara de
desprecio o murmuraba comentarios sarcásticos por lo bajo.
Los miembros del personal que trabajaban más cercanamente con David eran el consejero
en adicciones y la terapeuta. Aunque David había expresado un deseo de volver a trabajar se sentía
inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condición de su salud. Por lo tanto, David y la
terapeuta examinaron de qué manera David podía participar en las actividades de la residencia. En
los grupos de apoyo y en consejería individual el consejero en adicciones comenzó a hablar con
David sobre su escasa tolerancia a la frustración y su necesidad de ser más responsable por sus
acciones y su situación. Al principio David se mostró resentido por esto, y rehusaba aceptar ninguna
de estas observaciones. Como David tenía buenas destrezas en computación, la terapeuta lo invitó a
ayudar en el Centro Educativo de la residencia, en el laboratorio de computación. David aceptó la
invitación.
Busca Responsabilidad
Realiza Actividad hasta
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Muestra Orgullo
Invierte Energía
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
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I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
Figura 7-4: Resumen del Puntaje del VQ de David al Final del Módulo de Competencia
Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo
Energía
Busca Responsabilidad
Resolver
Muestra Actividad es
Permanece Involucrado
Muestra Preferencias
Muestra Curiosidad
Muestra Orgullo
Indica Objetivos
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Invierte
Intenta
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
A medida que David se sentía más seguro en sus roles en la residencia se mostraba más
interesado en volver a trabajar o en realizar trabajo voluntario fuera de ella. En sus conversaciones
con la terapeuta David manifestó que no deseaba volver a un trabajo similar a los que había tenido
en el pasado. Durante su tiempo en la universidad había trabajado brevemente un una estación de
radio, y comenzó a hablar de dedicarse a la radiodifusión. Tenía un amigo que trabajaba en una
estación y tenía esperanza en que ese amigo lo iba a ayudar. Sin embargo, esto no sucedió.
Mientras tanto, la terapeuta contactó una organización sin fines de lucro que producía grabaciones
informativas sobre VIH/SIDA para varias estaciones de radio que con frecuencia reclutaba pasantes.
David pasó una entrevista y obtuvo una pasantía. La terapeuta asesoró a David para que se tome las
cosas con tiempo, y que no fuera despreciativo con las tareas rutinarias que posiblemente le
asignarían al principio. David entendió que iba a tener que ser paciente y buscar ascender
lentamente. Al principio le fue difícil a David llenar sobres de correspondencia y hacer fotocopias.
Pero la terapeuta habló con él y lo ayudó a apreciar la situación como una oportunidad de darse a
conocer ante los demás. David estaba aprendiendo que llevarse bien con otros era una habilidad tan
importante como cualquier habilidad técnica.
Estudiante X X
Trabajador X X X X
Voluntario X X X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X X X
Miembro de grupo religioso X X
Aficionado X X X X
Participante de organizaciones X X X
Otros
Anderson, S.P. (1998). Using the Pediatric Volitional Questionnaire to assess children with
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Baron, K., Kielhofner, G., Iyenger, A., Goldhammer, V., & Wolenski, J. (2001). Occupational Self-
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