F1.A1.LM5.

PP 11/23/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

LUCILA MORALES 8/20/2021 CASITA ENCANTADA 2 7600100018178

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

17. ¿El usuario cuenta 18. ¿Durante el período de

19. En caso que la respuesta
15. Acceso a agua con el carné de vacunas aislamiento preventivo, ha acudido a
10. Llamada 16. Acceso a anterior sea “NO” , indague ¿Por
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final para cocinar o actualizado, según su los servicios de salud para la
1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la
14. # de personas tomar edad o período aplicación del esquema de vacunación
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el vacunación? pregunta anterior " 7. Otro",
mayores de 60 gestacional? de niñas, niños o mujeres gestantes?
usuario(a) hogar años Hogar mencione cual.

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA instructivo

1 1109197063 KYLIE LUCIANA CAMILO CAICEDO CEDULA DE CIUDADANIA 1144155116 LUZ DAYELI CAICEDO TELEFONICO PEDAGOGICO 3122498674 9:00 9:15 SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

2 1105934297 ALAN ANDRES QUINTANA REYES CEDULA DE CIUDADANIA 1005783712 DANNA VALENTINA REYES TELEFONICO PEDAGOGICO 3046393868 9:15 9:30 SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

3 1104840949 YARITH LUCIANA RENGIJO ORTIZ CEDULA DE CIUDADANIA 1113538831 WENDY YARITTHZA ORTIZ TELEFONICO PEDAGOGICO 3187436279 9:30 9:45 SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

4 1191222781 SAMATHA ROSALES CASTILLO CEDULA DE CIUDADANIA 1144156364 ESTEPHANIA CASTILLO TELEFONICO PEDAGOGICO 317743876 9:45 10:05 SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

5 10303341848 ISABELLA ARTUNDUAGUA CEDULA DE CIUDADANIA 1144214088 ANA MARIA HAUYHAUA TELEFONICO PEDAGOGICO 3008845704 10:05 10:20 SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

6 1,104,842,606 MAUREN LUCIA NOGUERA ATAIZA CEDULA DE CIUDADANIA 1,193,401,536 NIKOL DAYANA ATAIZA TELEFONICO PEDAGOGICO 3228655510 10:20 10:35 SI 3 1 0 1 SI SI SI SI

7 hh:mm hh:mm

8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 11/24/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

No. 22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales) 24. Novedad 3. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto a 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios – 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios – 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios – 30. Novedad 9. (Sintomas respiratorios) 33. Fecha y hora siguiente llamada
20. Número personas con síntomas de violencia en el hogar) jugar) consumo) horarios) gastrointestinales) consumo de alimentos)
21. Número de personas aisladas o 32. Indique los números de las
de enfermedades respiratorias en el 31. Otras novedades y observaciones
bajo cuidado médico prácticas trabajadas
hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 9:05

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 9:15

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 9:30

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 9:45

0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 10:05

6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 4 8/24/2021 10:20

7 dd/mm/aaaa hh:mm

8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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