ARTICLE IN PRESS
Hipertens riesgo vasc. 2010;27(3):89–92
www.elsevier.es/hipertension
EDITORIAL
Papel del déficit de vitamina D en la hipertensión arterial
y la enfermedad cardiovascular
Role of vitamin D deficiency in arterial hypertension
and cardiovascular disease
J. Almirall
Servicio de Nefrologı́a, Corporació Parc Taulı́, Institut Universitari Parc Taulı́ (UAB), Departament de Medicina Sabadell,
Barcelona, España
Recibido el 16 de febrero de 2010; aceptado el 17 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 14 de abril de 2010
El déficit de vitamina D (VD) es muy prevalente entre la
población general, reportándose valores de entre el 24 70%
según distintas áreas y poblaciones estudiadas1. A pesar de
que no existe un consenso claro sobre los niveles óptimos de
25(OH)D, se ha propuesto que el mı́nimo deseable se situarı́a
entre 20–30 ng/ml2.
Aunque las consecuencias del déficit de VD mejor caracte-
rizadas y estudiadas inicialmente fueron con relación a sus
efectos sobre el sistema musculoesquelético y el metabolismo
óseo3,4, en los últimos años diversos estudios epidemiológicos
han demostrado su asociación con otros procesos; a la vez que
a nivel biológico, se han ido conociendo otras acciones )no
tradicionales* de la VD. El déficit de VD se ha asociado a una
amplia variedad de procesos patológicos, como infecciones,
enfermedades autoinmunes, neoplasias, patologı́a inflamatoria
o diabetes mellitus5–10.
Otro aspecto interesante, y motivo de esta breve
introducción, es el papel de la VD en la fisiopatologı́a de la
hipertensión arterial y la enfermedad vascular.
Los avances en el conocimiento biológico de la VD y los
hallazgos de algunos estudios clı́nicos y epidemiológicos han
despertado un notable interés en este campo. No hay más
que revisar los artı́culos referenciados en PubMed relacio-
nando VD y enfermedad cardiovascular-hipertensión arterial
Correo electrónico: jalmirall@tauli.cat
1889-1837/$ - see front matter & 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2010.02.001
para observar el crecimiento exponencial producido en los
últimos 3–4 años.
Esta amplia diversidad de efectos no es de extrañar, ya
que actualmente sabemos que el receptor de la VD se
encuentra presente en más de 50 tejidos incluyendo el
endotelio, la célula muscular lisa y los cardiomiocitos,
interviniendo en la regulación de más de 200 genes.
La VD se obtiene a partir de su activación cutánea por los
efectos de la radiación solar o tras su ingestión a partir de
alimentos o suplementos. Esta VD es hidroxilada a nivel
hepático produciéndose la 25(OH)D. Posteriormente sufrirá
una nueva hidroxilación a nivel renal, mediante la encima
25(OH)D-1-hidroxilasa, que será la responsable del
mantenimiento de los niveles circulantes de la forma activa
de la VD.
La mayorı́a de las acciones biológicas de 1,25(OH)D
estarán mediadas por su unión a un receptor especı́fico
que, actuando como un factor de trascripción, podrá
modular la actividad de múltiples genes.
Aunque el parénquima renal es el principal responsable de
los niveles circulantes de 1-25(OH)D, no es el único tejido
capaz de convertir la VD en su forma activa. A nivel local,
otros tejidos también poseen la maquinaria enzimática
necesaria para metabolizar la VD. Si bien no se conoce
con exactitud el funcionamiento de esta actividad )para-
crina*, diversos estudios experimentales parecen indicar su
relación con una notable variedad de funciones, como la
 ARTICLE IN PRESS
90 J. Almirall

regulación del proceso inflamatorio o de la fibrosis, la 25(OH)-D y aumento de riesgo de evento cardiovascular28–31.
modulación de la respuesta inmune o la diferenciación Resultados parecidos se han descrito en pacientes
celular, entre otras11. con insuficiencia renal crónica32–34; asimismo, se ha observado
que los pacientes en diálisis tratados con VD o derivados
tienen una mejor supervivencia35,36. Toda esta evidencia
Efectos sobre la presión arterial
sugiere que la VD tiene un efecto )protector*. En un estudio
reciente de Wang et al29, en el que se describen los datos
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado asocia-
de 1.739 participantes del Framinghan Offspring Study que no
ción entre una escasa exposición cutánea a la radiación
habı́an presentado ningún evento cardiovascular previo,
solar, que es la principal fuente de obtención de VD, y
tras un seguimiento de 5,4 años observaron que el déficit de
niveles de presión arterial más elevados. Asimismo, las
VD se asociaba a una mayor incidencia de eventos cardiovas-
circunstancias que disminuyen la capacidad de sı́ntesis
culares. De manera interesante, esta asociación era evidente
cutánea de VD relacionadas con la raza, la edad o la latitud
entre los pacientes con hipertensión arterial, no en normo-
también se asocian a una mayor prevalencia de hipertensión
tensos.
arterial12. La presión arterial muestra una clara variabilidad
Otros estudios también han demostrado una relación
estacional, aumentando en invierno y disminuyendo en
inversa entre los niveles séricos de 25(OH)D y cardiopatı́a
verano13. Por último, disponemos de evidencias objetivas de
isquémica en la población general37,38. Martins et al39,
la relación entre niveles insuficientes de VD y presión
analizando datos de más de 13.000 adultos pertenecientes al
arterial más elevada14,15.
Third National Health and Nutrition Examination Survey
Existen diversos mecanismos por los que la VD podrı́a
demostraron que el déficit de VD era una variable predictora
estar implicada en la regulación de la presión arterial. A
de mortalidad cardiovascular independiente, siendo esta
nivel experimental se ha demostrado que la VD puede
relación especialmente intensa cuando los niveles caı́an por
regular la actividad del factor natriurético atrial16; asimis-
debajo de 20 ng/ml28,29,40.
mo, el déficit de VD da lugar al desarrollo de hiperparati-
Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan un
roidismo secundario con los efectos desfavorables de la PTH
problema mayor, ya que al déficit de sustrato de VD hay que
sobre el sistema cardiovascular facilitando el desarrollo de
añadir la deficiente capacidad de conversión en su forma
hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda y
activa. Algunos estudios observacionales han descrito una
fibrosis miocárdica17. Sin embargo, el mecanismo más
mayor progresión hacia la insuficiencia renal terminal ası́
interesante probablemente consiste en sus efectos sobre la
como un mayor riesgo de mortalidad (tanto en diálisis como
actividad del sistema renina-angiotensina. Aunque la rela-
en prediálisis) en los pacientes con niveles insuficientes de
ción de la VD y la actividad renina plasmática ya se habı́a
VD. Del mismo modo, y en sentido inverso, otros estudios
sugerido en estudios clı́nicos previos18, estudios recientes en
han señalado una asociación entre la administración de VD
el laboratorio han demostrado sin lugar a dudas la capacidad
(presumiblemente como tratamiento del hiperparatiroidis-
de 1,25(OH)2-D para modular directamente el sistema
mo secundario) y una disminución en la mortalidad tanto en
renina-angiotensina19.
prediálisis34,41 como en diálisis35,42,43.
Desde el punto de vista clı́nico existen diversas experien-
Otros estudios han demostrado que la administración de
cias que sustentan la relación de la VD y la presión
calcitriol o paricalcitol (activador selectivo del receptor de
arterial. Un estudio controlado en un grupo reducido de
la VD) era capaz de reducir la proteinuria de manera muy
pacientes hipertensos en Holanda20 concluyó que la exposi-
significativa respecto a la administración de placebo44,
ción a la radiación ultravioleta en invierno durante seis
sugiriendo un efecto directo de la VD a nivel vascular.
semanas era capaz de aumentar los niveles séricos de 25(OH)-
D y disminuir significativamente la presión arterial (6 mmHg
de media en un registro de 24 h). En otro estudio controlado,
la combinación de 800 UI/dı́a de VD y 1.200 mg/dı́a de calcio
Vitamina D e hipertrofia miocárdica
durante 8 semanas disminuyó significativamente la presión
arterial sistólica un 9% en comparación con la administración
La hipertrofia ventricular izquierda constituye un potente
aislada de calcio21. Sin embargo, hay que reconocer que no
predictor de mortalidad cardiovascular, especialmente
todos los estudios han sido tan concluyentes en la capacidad
frecuente entre los pacientes con insuficiencia renal
de la VD para disminuir las cifras de presión arterial22,23. En la
crónica. Diversos trastornos entre los que destacan la
actualidad, los datos disponibles de estudios clı́nicos con-
hipertensión arterial y la sobrecarga de volumen serı́an
trolados probablemente son insuficientes para determinar
responsables. También la activación de los sistemas neu-
con seguridad la efectividad de la administración suplemen-
rohormonales, factores de crecimiento y citoquinas condi-
taria de VD para la prevención o mejorı́a de la hipertensión
cionarán esta hipertrofia y disfunción cardı́aca. Entre la
arterial a nivel poblacional24–27.
población en diálisis existen algunas evidencias de que el
tratamiento con la forma activa de la VD podrı́a regresar
Efectos sobre el sistema cardiovascular esta hipertrofia ventricular45,46.
Diversos estudios experimentales corroboran estos efec-
Independientemente de los efectos de la VD sobre la presión tos. Ası́, los ratones knockout para el receptor de VD
arterial, existe un creciente interés clı́nico sobre sus presentan una clara hipertrofia cardı́aca38; de igual modo se
acciones en el sistema cardiovascular en general. ha observado cómo, en cardiomiocitos en cultivo, la adición
Diversos estudios clı́nicos realizados en la población general al medio de VD es capaz de inhibir su proliferación e
sugieren una clara relación entre niveles insuficientes de hipertrofia.
 ARTICLE IN PRESS
Papel del déficit de vitamina D en la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular
En resumen, todos estos hallazgos sugieren la posibilidad
de que la corrección del déficit de VD pueda contribuir
a mejorar la estructura y función miocárdicas, con la
consiguiente ventaja en términos de morbimortalidad.
Vitamina D y salud vascular
La existencia de actividad tisular de 25(OH)D-1-hidroxilasa
en la pared vascular hace suponer que la VD tenga alguna
responsabilidad en el mantenimiento de la salud del vaso. Ya
se han comentado los efectos sobre la proliferación celular,
la fibrosis o la inhibición del sistema renina-angiotensina.
Las células inflamatorias, los linfocitos y los macrófagos
participan activamente en el desarrollo del proceso ateros-
clerótico. La VD activa posee un efecto inhibidor en la
producción de citoquinas proinflamatorias, a la vez que es
capaz de activar los linfocitos Th-2 y aumentar la producción
de IL-10 con efectos antiinflamatorios. Este efecto inmuno-
modulador contribuirı́a a disminuir la formación de la placa
aterosclerótica y a mejorar su estabilidad47.
Otros efectos de la VD estarı́an relacionados con sus
acciones a nivel de la calcificación vascular. Aunque existen
en la literatura médica resultados contradictorios o para-
dójicos, este hecho probablemente está en relación con los
distintos protocolos de administración y dosificación de la
VD. Estudios recientes en modelos animales sugieren que
tanto calcitriol como paricalcitol, en las dosis capaces de
corregir el hiperparatiroidismo, tienen efectos de protec-
ción contra la calcificación vascular, mientras que dosis
superiores tendrı́an el efecto contrario48,49. A nivel clı́nico
es interesante comentar los resultados de Melamed et al50
obtenidos del estudio Third National Health and Nutrition
Examination Survey 2001–2004, en el que destacan que los
pacientes en el cuartil inferior de 25(OH)D (o17,8 ng/ml)
tenı́an una prevalencia 80% mayor de presentar enfermedad
vascular periférica respecto a los pacientes del cuartil
superior (29,2 ng/ml).
Conclusiones
La VD parece jugar un papel importante en la salud en
general, considerándose actualmente su déficit como un
importante problema de salud pública. Las evidencias
clı́nicas y epidemiológicas hacen necesario definir una
posición clara sobre cuál es el nivel mı́nimo necesario de
VD y cuál es la mejor forma de replecionarla. Las
recomendaciones actuales indican que es necesario mante-
ner unos niveles séricos de 25(OH)D superiores a 30 ng/ml.
Sin embargo, estas recomendaciones están basadas en los
requerimientos para mantener una buena salud ósea,
desconociendo por el momento si es extrapolable al resto
de las necesidades biológicas.
Es necesario promover estudios clı́nicos que nos permitan
avanzar en este sentido. También es importante conocer
mejor el papel que pueda tener la actividad )local* o
paracrina de la activación de la VD sobre la fisiologı́a
vascular y la función miocárdica.
Excepto para la salud ósea, de la que disponemos de
evidencias bien consolidadas mediante estudios prospecti-
vos y randomizados, las evidencias sobre el resto de los
aspectos beneficiosos comentados son menos definitivas. Los
91
estudios observacionales no permiten establecer una rela-
ción causa-efecto, y existe siempre la posibilidad, por
muchos ajustes metodológicos que se realicen, de que el
déficit de VD sea un marcador inespecı́fico de enfermedad y
no la causa directa determinante. Sin embargo, toda la
información experimental, clı́nica y epidemiológica apunta
en esta dirección.
Dada la gran prevalencia de hipovitaminosis en la
población general es necesario disponer de mejores eviden-
cias y, si se confirman las sospechas, establecer las medidas
para paliar esta situación.
Bibliografı́a
1. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and
implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81:353–73.
2. Norman AW, Bouillon R, Whiting SJ, Vieth R, Lips P. 13th
Workshop consensus for vitamin D nutritional guidelines. J
Steroid Biochem Mol Biol. 2007;103:204–5.
3. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of
calcium and vitamin D supplementation on bone density in men
and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 1997;
337:670–6.
4. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin
D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality
in men and women living in the community: Randomised double
blind controlled trial. BMJ. 2003;326:469–74.
5. Kearney J, Giovannucci E, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ,
Colditz GA, et al. Calcium, vitamin D, and dairy foods and the
occurrence of colon cancer in men. Am J Epidemiol. 1996;143:
907–17.
6. Grant WB. An ecologic study of dietary and solar ultraviolet-B
links to breast carcinoma mortality rates. Cancer. 2002;94:
272–81.
7. Munger KL, Zhang SM, O’Reilly E, Hernán MA, Olek MJ,
Willett WC, et al. Vitamin D intake and incidence of multiple
sclerosis. Neurology. 2004;62:60–5.
8. Holick MF. Vitamin D: Importance in the prevention of cancers,
type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr.
2004;79:362–71.
9. Garland CF, Garland FC, Gorham ED, Lipkin M, Newmark H,
Mohr SB, et al. The role of vitamin D in cancer prevention. Am J
Public Health. 2006;96:252–61.
10. Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated
with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr.
2004;79:820–5.
11. Artaza JN, Norris KC. Vitamin D reduces the expression of
collagen and key profibrotic factors by inducing an antifibrotic
phenotype in mesenchymal multipotent cells. J Endocrinol.
2009;200:207–21.
12. Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and
racial blood pressure differences. Hypertension. 1997;30:
150–6.
13. Woodhouse PR, Khaw KT, Plummer M. Seasonal variation of
blood pressure and its relationship to ambient temperature in
an elderly population. J Hypertens. 1993;11:1267–74.
14. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA,
Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D
levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007;
49:1063–9.
15. Almirall J, Vaqueiro M, Baré ML, Anton E. Association of low
serum 25-hydroxyvitamin D levels and high arterial blood
pressure in the elderly. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:503–9.
16. Chen S, Ni XP, Humphreys MH, Gardner DG. 1,25 dihydroxyvi-
tamin d amplifies type a natriuretic peptide receptor expression
and activity in target cells. J Am Soc Nephrol. 2005;16:329–39.
 ARTICLE IN PRESS
92
17. Amann K, Törnig J, Flechtenmacher C, Nabokov A, Mall G, Ritz E.
Blood-pressure-independent wall thickening of intramyocardial
arterioles in experimental uraemia: Evidence for a permissive
action of PTH. Nephrol Dial Transplant. 1995;10:2043–8.
18. Resnick LM, Müller FB, Laragh JH. Calcium-regulating hormones
in essential hypertension. Relation to plasma renin activity and
sodium metabolism. Ann Intern Med. 1986;105:649–54.
19. Li YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ, Cao LP. 1,25-
Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the
renin-angiotensin system. J Clin Invest. 2002;110:229–38.
20. Krause R, Buhring M, Hopfenmuller W, Holick MF, Sharma AM, et al.
Ultraviolet B and blood pressure. Lancet. 1998;352:709–10.
21. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D, Hansen C.
Effects of a short-term vitamin D(3) and calcium supplementa-
tion on blood pressure and parathyroid hormone levels in
elderly women. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1633–7.
22. Pan WH, Wang CY, Li LA, Kao LS, Yeh SH. No significant effect of
calcium and vitamin D supplementation on blood pressure and
calcium metabolism in elderly Chinese. Chin J Physiol. 1993;36:
85–94.
23. Wang L, Manson JE, Buring JE, Lee IM, Sesso HD. Dietary intake
of dairy products, calcium, and vitamin D and the risk of
hypertension in middle-aged and older women. Hypertension.
2008;51:1073–9.
24. Sowers MR, Wallace RB, Lemke JH. The association of intakes of
vitamin D and calcium with blood pressure among women. Am J
Clin Nutr. 1985;42:135–42.
25. Jorde R, Bonaa KH. Calcium from dairy products, vitamin D
intake, and blood pressure: The Tromso Study. Am J Clin Nutr.
2000;71:1530–5.
26. Forman JP, Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Stampfer MJ,
Curhan GC. Vitamin D intake and risk of incident hypertension:
Results from three large prospective cohort studies. Hyperten-
sion. 2005;46:676–82.
27. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S, Thomsen J,
et al. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not
sufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med. 2000;
247:260–8.
28. Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, Renner W, Seelhorst U, Wellnitz B,
et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin
d and 1.25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and
cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2008;168:1340–9.
29. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E,
Lanier K, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular
disease. Circulation. 2008;117:503–11.
30. Scragg R, Jackson R, Holdaway IM, Lim T, Beaglehole R.
Myocardial infarction is inversely associated with plasma
25-hydroxyvitamin D3 levels: A community-based study. Int
J Epidemiol. 1990;19:559–63.
31. Cigolini M, Iagulli MP, Miconi V, Galiotto M, Lombardi S, Targher G.
Serum 25-hydroxyvitamin D3 concentrations and prevalence of
cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes
Care. 2006;29:722–4.
32. Wolf M, Shah A, Gutiérrez O, Ankers E, Monroy M, Tamez H, et al.
Vitamin D levels and early mortality among incident hemodia-
lysis patients. Kidney Int. 2007;72:1004–13.
33. Chonchol M, Cigolini M, Targher G. Association between
25-hydroxyvitamin D deficiency and cardiovascular disease in
type 2 diabetic patients with mild kidney dysfunction. Nephrol
Dial Transplant. 2008;23:269–74.
J. Almirall
34. Kovesdy CP, Ahmadzadeh S, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K.
Association of activated vitamin D treatment and mortality in
chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2008;168:397–403.
35. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R.
Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol
or calcitriol therapy. N Engl J Med. 2003;349:446–56.
36. Tentori F, Hunt WC, Stidley CA, Rohrscheib MR, Bedrick EJ,
Meyer KB, et al. Mortality risk among hemodialysis patients
receiving different vitamin D analogs. Kidney Int. 2006;70:
1858–65.
37. Scragg R, Jackson R, Holdaway IM, Lim T, Beaglehole R.
Myocardial infarction is inversely associated with plasma
25-hydroxyvitamin D3 levels: A community-based study. Int J
Epidemiol. 1990;19:559–63.
38. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-Hydroxyvitamin D
and risk of myocardial infarction in men: A prospective study.
Arch Intern Med. 2008;168:1174–80.
39. Martins D, Wolf M, Pan D, Zadshir A, Tareen N, Thadhani R, et al.
Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of
25-hydroxyvitamin D in the United States: Data from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern
Med. 2007;167:1159–65.
40. Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-Hydroxyvitamin D
levels and the risk of mortality in the general population. Arch
Intern Med. 2008;168:1629–37.
41. Shoben AB, Rudser KD, De Boer IH, Young B, Kestenbaum B.
Association of oral calcitriol with improved survival in non-
dialyzed CKD. J Am Soc Nephrol. 2008;19:1613–9.
42. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD,
Shinaberger CS, et al. Survival predictability of time-varying
indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients.
Kidney Int. 2006;70:771–80.
43. Wolf M, Betancourt J, Chang Y, Shah A, Teng M, Tamez H, et al.
Impact of activated vitamin D and race on survival
among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2008;19:
1379–88.
44. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P,
et al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic
kidney disease. Kidney Int. 2005;68:2823–8.
45. Park CW, Oh YS, Shin YS, Kim CM, Kim YS, Kim SY, et al.
Intravenous calcitriol regresses myocardial hypertrophy in
hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.
Am J Kidney Dis. 1999;33:73–81.
46. Kim HW, Park CW, Shin YS, Kim YS, Shin SJ, et al. Calcitriol
regresses cardiac hypertrophy and QT dispersion in secondary
hyperparathyroidism on hemodialysis. Nephron Clin Pract.
2006;102:c21–9.
47. Van Etten E, Mathieu C. Immunoregulation by 1,25-dihydrox-
yvitamin D3: Basic concepts. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;
97:93–101.
48. Mathew S, Lund RJ, Chaudhary LR, Geurs T, Hruska KA. Vitamin
D receptor activators can protect against vascular calcification.
J Am Soc Nephrol. 2008;19:1509–19.
49. Hsu JJ, Tintut Y, Demer LL. Vitamin D and osteogenic
differentiation in the artery wall. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;
3:1542–7.
50. Melamed ML, Muntner P, Michos ED, Uribarri J, Weber C, Sharma J,
et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and the prevalence of
peripheral arterial disease: Results from NHANES 2001 to 2004.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:1179–85.