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YO, ARÍO JACOME MARQUEZ

(Nombre del representante legal o persona facullada en permitjr el uso de datos)

ldentificado Con DNI 15627727, En Mi Calidad De Gerente General

(Nombre del puesto del reryesentante tegal o per§ona facultada en perm¡t¡r et usa de datos)

delárea de
. (Nonbre det área de la empresa)
De La Empresa/lnstitución Empresa Minera María Teresa S.A.C
{Nombre de la empresa}

Con R.U.C N",2A57U75635 Ubícada En La Ciudad De Barranca

OTORGO LA AUTORIZACIÓN,

Al señor, MARICRUZ MELGAREJO PAJARES identificado con DNI N'71327837, egresado de la (x)
Carrera profesional o (
) Programa de Postgrado de INGENIERIA DE MINAS para que utilice la
siguiente información de la empresa:

Perfil Geológico Económico Del Proyecto

Vigencia De Poder De Gerente
Ficha Ruc...
Autorización
@e,,tlar la informac¡ón a entrcgar)

con la finalidad de que pueda desarrollar su ( )Trabajo de lnvestigación, (x)Tesis o ( )Trabajo de

suficiencia profesional para optar al grado de ( )Bachiller, ( )Maestro, ( )Doctor o (x)Título
Profesional.

Adjunto a esta carta, está Ia siguiente documentación:

(X) Ficha RUC
(X) .Vigencia de Poder (Para informes de suficiencia profesional)
( ) Otro (ROF, MOF, Resolución, etc. para el caso de empresas priblicas válido tanto para Tesis,
Trabajo de lnvestigación o Trabajo de Suficiencia Profesional).
* Nota: En el caso este formato se use como regularización o continuidad del trámite durante la
coyuntura de emergencia
Covitl9, se debe de omitir la "Vigencia de Pode/ requerido para los informes de Suficiencia Profesional.
-

lndicar si el Representante que autoriza la información de la empresa, solicita mantener el nombre o

cualquier distintivo de la empresa en reserva, marcando con una "X" la opción seleccionada.
( ) Mantener en Reserva el nombre o cualquier distíntivo de la empresa; o
(X) Mencionar el nombre de la empresa.
BMQESÁ HII{ERA MARIA TERI§A SA[.
- -'
f+UC 2O571¿ZSI¡SS

Firma y s€f;8ü§ltfiQfff6S€trtante Legal

DNI:15627727

El Egresado/Bachiller declara que los datos emitidos en esta carta y en el Trabajo de hvestigación, en la Tesis
son auténticos. En caso de comprobarse la falsedad de datos, el Egresado será sometido al inicio del
procedimiento disciplinario correspondiente; asimismo, asumirá toda la responsabilidad ante posibles acciones
legales que la empresa, otorgante de información, pueda ejecutar.

Firma del Egresado

DNI:71327837

coR-F-REC-VAC-05.04
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