HOJA DE TRAMITE.

PARA CARNET FAMILIAR

DATOS DEL TITULAR:

GRADO:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CIP NO DNI NO TELEFONo No

SITUAC16N: MOTIVO:
ACTIVIDAD-DISPONIBILIDAD-RETIRO 1ER. VEZ -ASCENSO -VENCIMIENTO -PERDIDA
DOMICIL'0:

DATOS DEL FAMILIAR:

FECHADENACIM. DISCAPACSl/NO
APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADOclv]L DNl

Tomo conocimiento que el presente documento constituye declaraci6n jurada; declaro BAJO JURAMENTO
que los datos consjgnados son veraces, asi coma la documentaci6n que se adjunta, declaraciones,
fotografias y otros; asumiendo toda responsabilidad en case que no se ajuste a Ja verdad .

RI'mac ,...... de ................. del 2021

NOTA:
> EL COSTO DEL CIF ES DE S/.3.50 Nuevos Soles y de S/. 5.50 Nuevos Soles en caso de p6rdida.
> Para renovar el CIF en forma OBLIGATORIA debera presentar las fotograffas ACTUALIZADAS.
> EI Tramite es de responsabilidad del Titulary/o la persona con facultad delegada.

Nombres y

"EN LA UNIIDEPER-DIREJEPER ESTAMOS ESFORZANDONOS PARA BRINDARLE UN SERVICIO DE CALIDAD"

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82AOL116N