CÓDIGO:

FECHA VIGENCIA:
VERSION DEL TRABAJADOR

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN VERSIÓN:

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PARA ACCIDENTES LABORALES

Nombre Accidentado: Nombre Testigo:

Cargo: Hora:

Labor que desempeñaba el trabajador al momento del evento:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________.

Persona que da la orden de realizar la labor: _________________________________.

Descripción del lugar del accidente: ________________________________________

_______________________________________________________________________________
____________________________________________.

Objeto, sustancia o maquina causante de la lesión:____________________________

_______________________________________________________________________________
__________________.

Naturaleza de la lesión o parte afectada del cuerpo: ____________________________

_______________________________________.

Qué, como, cuando y donde sucedió el evento:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________.

Porque sucedió:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________.

Como se hubiera evitado o prevenir:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________.
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

La presente declaración es bajo la gravedad de juramento.

_______________________________

CC.
PARA EVENTO COVID
 CÓDIGO:
FECHA VIGENCIA:
VERSION DEL TRABAJADOR

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN VERSIÓN:

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NOMBRE COMPLETO:
R/

CEDULA:
R/

CARGO:
R/

LABOR QUE DESEMPEÑABA EL TRABAJADOR AL MOMENTO DEL EVENTO:

R/

HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUIEN QUE HAYA SIDO DIAGNOSTICADO POSITIVO

EN LOS ULTIMOS 15 DIAS (Mencionarlo nombre completo y teléfono):
R/

LUGAR DONDE SE PUDO PRESENTAR EL EVENTO:

R/

DESCRIPCION DEL LUGAR (ventilación, si presentada humedad, si era amplio, especificar si

había aire acondicionado activo o ventilador) :
R/

CUANTAS PERSONAS ASISTIERON AL EVENTO:

R/

CUANTO TIEMPO DURO EL EVENTO:

R/

INDIQUE EN ESTOS ULTIMOS 15 DIAS QUE ACTIVIDADES DE TIPO EXTRALABORAL HA

REALIZADO (deporte, actividad fuera de casa, salir de compras, salir ha hacer mercado)
R/

CUMPLIERON CON EL DISTANCIAMIENTO SOCIAL (Cumplían con el distanciamiento de 2

mts):
R/
 CÓDIGO:
FECHA VIGENCIA:
VERSION DEL TRABAJADOR

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN VERSIÓN:

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CONSUMIERON ALIMENTOS DENTRO DEL LUGAR:

R/

TODOS CUMPLIAN CON LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD (Tapabocas):

R/

HA PRESENTADO SINTOMATOLOGIA COVID:

R/

¿DILIGENCIA EL REPORTE DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (TOMA DE TEMPERATURA)?

R/

QUÉ, COMO, CUANDO Y DONDE SUCEDIÓ EL EVENTO:

R/

PORQUE SUCEDIÓ:
R/

COMO SE HUBIERA EVITADO O PREVENIR:

R/

OBSERVACIONES:
R/

La presente declaración es bajo la gravedad de juramento.

CC.