Anamnesis Fonoaudiológica

1. Antecedentes personales:

Nombre Apoderado (a): Fecha de Nacimiento:

Dirección: Lateralidad:
Con quien vive: Fecha de Evaluación:
Edad: Numero de contacto:
Asiste a la Evaluación con:

2. Motivo de consulta: ________________________________________________

3. Antecedentes del desarrollo:

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

¿Cómo lo pasó?:
Tiempo de gestación:
Tipo de parto: APGAR (9-9):

Antecedentes mórbidos (pre, peri, postnatales):

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Afirma la cabeza: Se sienta:
Inicio de la marcha:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN

Contacto ocular: Balbuceo:
Primera palabra:
Primera frase:

ANTECEDENTES EMOCIONALES

4. Antecedentes familiares:
 Presencia de patología en la familia:

5. Antecedentes de otros profesionales:

Otras evaluaciones:

Otros tratamientos:

Otros diagnósticos:

6. Antecedentes escolares:

Edad: Institución:

Repitencia: Rendimiento:

7. Antecedentes de la alimentación:

Preferencias Alimentacias:

Alergias:
Alertas:

8. Observaciones:
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APODERADO FONOAUDIÓLOGO