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Tuberculoma de la pared costal. Presentación de un caso.

Article · July 2021

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Armando Rivero León Margis Nuñez Calatayud

Hospital General Provincial Roberto Rodríguez Fernández de Morón Universidad de … National Institute of Endocrinology
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 COMUNICACIONES

Nº 1900. Patología Quirúrgica

Tuberculoma de la pared costal. Presentación de un caso.

Armando Rivero León[1], Margis Núñez Calatayud[1], Alberto Rivero León.[2], José
Antonio Hernández Livén[1], Belkis López Báez[1]
(1) Hospital Universitario de Morón. Ciego de Ávila CUBA
(2) Policlínico Universitario Sur de Morón, Ciego de Ávila. CUBA

Presentamos una paciente blanca femenina de 65 años de edad con antecedente de

Hipertensión Arterial que lleva tratamiento con Atenolol y Clortalidona 1 tab diaria además
de Angina de Pecho con seguimiento por cardiología , la cual acude a consulta ya que refiere
que hace alrededor de un mes comenzó con manifestaciones catarrales dada por tos ,
expectoración y dolor en punta de costado para lo cual recibió tratamiento médico con
antibióticoterapia no resolviendo el cuadro por lo que acude a cuerpo de guardia donde se le
realiza Radiografía de tórax observándose una lesión radiopaca de aspecto nodular en la base
del hemitórax derecho en íntima relación con la pared costal, se realizaron estudios
humorales Hemoglobina, Proteínas totales, Creatinina, Leucograma, Fosfatasa alcalina,
Glicemia, TGO, TGP y Eritrosedimentación; estudios imagenonlógicos (Radiografía de
tórax AP y lateral, TAC de pulmón simple y contrastada las que evidenciaron proceso T en
íntima relación con la pared costal), Ecografía Abdominal que no evidenció tumor en los
órganos de esta cavidad, Pruebas funcionales respiratorias dentro de parámetros normales y
EKG normal. Se interviene quirúrgicamente constatando tumor de aproximadamente 2cms en
dependiente de la pared costal, Pulmón derecho de aspecto macroscópico normal, no líquido
intracavitario, se realizó Toracotomía Posterolateral con resección de dos segmentos costales
cubriendo el defecto por mioplastia de músculos torácicos, se deja dren por contraventura,
egresa a los seis días evolucionando satisfactoriamente, la biopsia informa Tuberculoma de la
Pared Costal, cumplió tratamiento específico, No evidencias de malignidad, seguimiento
posterior por Neumología.

Introducción

La peripleuritis es la inflamación de los tejidos situados entre la pleura parietal y la pared

torácica. También se conoce con la denominación de celulitis o fascitis endotorácica. En su
etiología intervienen distintos microorganismos y, con mayor frecuencia, Mycobacterium
tuberculosis , que origina la peripleuritis tuberculosa. La primera referencia bibliográfica de
esta condición patológica se asigna a Boyer en 1846, pero es Wunderlich en 1861 quien llevó
a cabo la descripción clásica; por esta razón, algunos autores la denominan "enfermedad de
Wunderlich" (1).

El tejido peripleural tiene una rica circulación linfática y numerosos ganglios; la evolución
caseosa de éstos es la que conduce a la peripleuritis tuberculosa (2). Los puntos débiles de la
pared torácica permiten la apertura de dentro afuera de abscesos peripleuríticos que se
hernian y conducen a la formación de abscesos fríos, que pueden ser intermusculares e
intramusculares. Los primeros están ubicados entre las masas musculares intercostales y
permiten que las colecciones purulentas intratorácicas posteriores afloren sobre las zonas
anterolaterales de la superficie del tórax; los intramusculares siguen los trayectos de los
nervios perforantes, especialmente las ramas perforantes anteriores que se hacen subcutáneas
a nivel paraesternal, situación que facilita la migración de colecciones peripleuríticas
paraesternales hacia el plano subcutáneo de la región pectoral, lo que permite su confusión
con tumores de la región mamaria (3) .

Referente a la patogenia, M. tuberculosis puede llegar a la fascia endotorácica por distintas

vías; en orden de importancia la principal es la linfática, para la cual debe existir un
compromiso pleural previo, en forma de una pleuresía serofibrinosa o empiema tuberculoso
(3). A partir de allí se produce el compromiso de los ganglios linfáticos bajo la forma de una
adenitis tuberculosa caseoso purulenta con formación de un absceso frío ganglionar.
Finalmente, se produce la perforación y apertura del absceso hacia el exterior a través de los
espacios de menor resistencia que ofrece la fascia endotorácica (4).

Caso Clínico.

Paciente blanca femenina de 65 años de edad con antecedente de HTA que lleva tratamiento
con Atenolol 1tab diaria y Clortalidona 1 tab diaria además de angina de pecho con
seguimiento por cardiología , la cual acude a consulta ya que refiere que hace alrededor de
un mes que comenzó con manifestaciones catarrales dada por tos , expectoración y dolor en
punta de costado por lo cual recibió tratamiento médico con antibiótico terapia no
resolviendo el cuadro por lo que acude a cuerpo de guardia donde se le realiza rayo x de tórax
donde se observa una lesión en el hemitórax derecho por todo lo anterior se ingresa para
estudio y tratamiento

APP: HTA y Cardiopatía isquémica

APF: Hija cardiopatía isquémica
Datos positivo al interrogatorio: Dolor en hemitórax derecho acompañado tos y falta de
aire
Datos positivo al examen físico Tos seca.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Hb 12.0 g/l, Eritro: 55 mm, Proteínas totales: 69,9 G/L, Creatinina: :
66mmol/L Leuc: 8.2x109, Fosfatasa alcalina : 75 UI Glicemia: 4,8 m/l, TGO:
38,8 UI, TGP: 88,4 U/I
Radiografía de tórax AP y lateral: En hemitórax derecho se observa una imágen rodio
opaca hacia la periferia de aproximadamente 5cm que impresiona infiltra parilla costal.
Figura 1.

Ecografía Abdominal: Hígado de ecogenicidad aumentada con gran superposición de gases

vesícula sin litiasis Bazo y riñones normales, genitales atróficos, vejiga normal.

TAC de pulmón simple y contrastada : En hemitórax derecho posterior pegado a la pared

se observa imagen que mide 48 x 14mm Que en la simple presenta un densidad aproximada
44uh y al aplicarle contrasté tiene una zona que llega a los 100Uh que tiene Infiltración de
arco costal no adenopatías en mediastino no derrame pleural. Figura 2.
Conclusión: Tumor de Pulmón.

Pruebas funcionales respiratorias: Normales.

EKG:Sobrecarga ventricular izquierda

Acto operatorio.
Paciente la cual se interviene quirúrgicamente realizándole Toracotomía Posterolateral
donde se constata tumor de 2cms de la pared costal que no tiene ninguna relación con el
parénquima pulmonar el cual se examina al igual que el resto de la cavidad torácica sin
evidencias de infiltración neoplásica por lo que se procedió a realizar resección de los
segmentos costales del 5to y 6to arco, la biopsia por congelación no fue concluyente para
diagnóstico, se coloca dren de caucho #32 supradiafragmático exteriorizándose por
contrabertura y se decide cerrar la cavidad torácica cubriendo el defecto con una mioplastia
de los músculos regionales y esperar resultado de la biopsia por parafina. La paciente pasa a
la unidad de cuidados intensivos por un periodo de cinco días donde se retira drenaje
torácico, evolucionando satisfactoriamente y se decide alta hospitalaria al séptimo día sin
complicaciones.

Estudio Anatomopatológico:

Estudio Macroscópico: Se recibe segmento costal doble de 9cms de largo y 4cms de ancho
con pleura, músculo y lesión central de forma ovoide que mide 3x2cms, de consistencia
blanda, superficie lisa, a los cortes seriados se constata superficie homogénea con coloración
parda que alterna con gris blanquecino, de aspecto gredoso aparentemente bien encapsulado,
tapizado por la pleura parietal y adherido al segmento óseo costal. Figura 3.

Estudios microscópico: Se aprecia tejido linfoide con áreas de necrosis caseosa rodeada de
infiltrado inflamatorio crónico, proliferación vascular, abundantes células epitelioides y
células gigantes de tipo Langhans. Se realizan coloración especial de Zielh Neelssen Positiva.
Concluyéndose como Tuberculoma costal. Figuras 4 y 5.

Comentario y Discusión.

Radiológicamente pueden observarse las siguientes imágenes: a) sombras yuxtacostales que

presentan la imagen típica descripta por Skarby , con un borde libre dirigido hacia el pulmón,
convexa en su porción central y cóncava en ambos extremos, como en el paciente que se
presenta; b) sombras yuxtacostales que se proyectan contra la pared lateral y cuyo borde
interno presenta una ondulación regular; c) sombras yuxtacostales anteriores visibles en la
radiografía de perfil, que presentan un borde libre con dos curvas: una superior cóncava hacia
el pulmón y otra inferior convexa que termina hacia abajo y que se confunde con la sombra
diafragmática (5) . Cuando la peripleuritis se fistuliza al exterior, aparecen los abscesos fríos
que tienden a la ulceración y evacuación espontánea.

En relación con la localización, se distingue: a) peripleuritis paraesternal procidente, en la

que el absceso frío emigra hacia la región pectoral o submamaria a través de los orificios por
donde transcurren los nervios perforantes anteriores, como ocurrió en el caso que se presenta;
b) en la localización posterior, se distinguen la peripleuritis paravertebral dorsal, lumbar y
lateral o axilar, que sigue los nervios perforantes posteriores. Desde el punto de vista
anatomopatológico se diferencian la forma caseoso purulenta y la fibroesclerosa (5,6).

Los abscesos se localizan de preferencia en la pared anterior del tórax y suelen estar
compuestos por dos bolsas, que están en comunicación entre sí. En un estadio más avanzado
se reblandecen y la piel puede adquirir un color violáceo. La evolución progresiva espontánea
produce la fistulización al exterior con salida de pus que contiene bacilos (7,8).

En nuestro caso, se programó intervención quirúrgica bajo la sospecha de tumor pulmonar

periférico, se practicó toracotomía posterolateral constatando lesión de la pared costal, se
realizó resección de dos segmentos costales (Figura 3), reparando el defecto con los músculos
torácicos (Mioplastia), dejamos dren por contraabertura y cierre de la pared torácica por
planos, se le dio alta a los seis días evolucionado favorablemente, cumpliendo posteriormente
tratamiento específico.

La anatomía patológica de este caso demostró la presencia de tejido de granulación con

infiltrado inflamatorio crónico y área central de necrosis caseosa concluyente como
Tuberculoma de la Pared Costal (Figuras 4 y 5)

Referencias bibliográficas.

1. Patricia Esquivel Omar Palmieri Marcelo Corti. Tumoración de la pared anterior del
tórax en un paciente con sida. Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz. Buenos Aires.
Argentina. Mayo 2002. Volumen 20 - Número 05 p. 223 - 224
2. Myers J. The natural history of tuberculosis in the human body. JAMA 1965;194:184-
90.
3. Seibert A, Haynes J, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion: Twenty
years experience. Chest 1991;99:883-6.
4. Skarby HG. Über die diagnostik extrapleuraler abszesse. Acta Radiol 1938;19:259-72.
5. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Pleural and diaphragm. En: Meholic A, Ketai L,
Lofgren R, eds. Fundamentals of Chest Radiology, 1.ª ed. Filadelfia: WB Saunders,
 2006;146-69.
6. Scheel O, Foien T. Pleuresies et tuberculoses consecutives aux pleuresies. Acta Med
Scan 1928;68:5-17.
7. Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:2002.
8. Grainger RC, Allison D, Adam, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A Textbook of
Medical Imaging. 4th ed. Orlando, Fl: Churchill Livingstone; 2001:339-341.
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