NOTA CLÍNICA
Mecanismos de enfermedad en la infección
por Mycoplasma pneumoniae. Manifestaciones
clínicas y complicaciones
F. Blasco Patiño, R. Pérez Maestu y J. M. López de Letona
Servicio de Medicina Interna II. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Fundamento. Se ha relacionado Mycoplasma
pneumoniae con diversas procesos orgánicos. Con
este estudio tratamos de establecer las patologías
más frecuentemente asociadas y el mecanismo
fisiopatológico implicado.
Método. Se analizan 105 pacientes ingresados en el
Hospital Puerta de Hierro entre marzo de 1996 y
julio de 2001 con serología IgM positiva a
Mycoplasma. Se seleccionaron 34 casos siguiendo
dos criterios: de un lado se confirmó la positividad
por seroconversión, elevación del título de
anticuerpos o confirmación por fijación del
complemento, de otro se rechazaron aquellos en los
que había un proceso intercurrente o se llegó a otro
diagnóstico.
Resultados. Veintiséis enfermos (77%) presentaron
una infección respiratoria; en 20 de ellos fue
neumonía. Dos son el tipo de complicaciones
observadas: aquellas en las que media una invasión
del tejido por Mycoplasma, con 5 casos de
pleuropericarditis y 3 de pleuritis. En 5 de éstos
hubo un proceso respiratorio de forma simultánea.
En un segundo grupo estuvieron mediadas por un
proceso autoinmune, con dos artritis reactivas,
una vasculitis de predominio cutáneo, una urticaria
a frígore, tres meningitis linfocitarias, una encefalitis
diseminada, un síndrome de Guillain-Barré y un
caso de pupila tónica de Adie. En 6 de éstos hubo
una infección respiratoria en los días previos con una
demora media de 10 días entre el inicio de la clínica
respiratoria y la aparición de uno de estos cuadros.
Conclusiones. Mycoplasma pneumoniae puede
producir enfermedades por un mecanismo de
invasión directa y por mecanismos de autoinmunidad.
Este último grupo de complicaciones se da con mayor
frecuencia en mujeres jóvenes.
PALABRAS CLAVE: infección por Mycoplasma,
pleuropericarditis por Mycoplasma, autoinmunidad,
enfermedades infecciosas
Blasco Patiño F, Pérez Maestu R, M. López de Letona J.
Mecanismos de enfermedad en la infección por Mycoplasma
pneumoniae. Manifestaciones clínicas y complicaciones. Rev Clin
Esp 2004;204(7):365-8.
Correspondencia: F. Blasco Patiño.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Puerta de Hierro.
C./ San Martín de Porres.
28035 Madrid.
Correo electrónico: hevio@msn.com
Aceptado para su publicación el 21 de marzo de 2003.
00 Rev Clin Esp 2004;204(7):365-8
Mechanisms of disease in Mycoplasma pneumoniae
infection. Clinical manifestations and complications
Context. Mycoplasma pneumonia has been related
to several conditions. With this study we have tried
to establish the condition more frequently
arrociated and their physiopathological mechanism.
Method. One-hundred and five patients admitted to
Puerta de Hierro Hospital between March 1996 and
July 2001, with IgM positive serology to
Mycoplasma were evaluated. Thirty four cases were
selected upon the basis of two criteria: patients
which positivity was confirmed by seroconversion,
elevation of the antibody titer, or confirmation by
complement fixation were included, and patients
with some intercurrent condition or with
other diagnoses were ruled out.
Results. 26 patients (77%) showed a respiratory
infection, and 20 of them showed a pneumonia.
Two types of complications were observed. The first
type were the complications due to an invasion of
the tissue by Mycoplasma, with 5 cases of
pleuropericarditis and three cases of pleuritis; in
5 of these there was simultaneously a respiratory
process. The second type were the complications
mediated by an autoimmune mechanism, with
two cases of reactive arthritis, one case of vasculitis
with cutaneous predominance, one case of urticaria
a frigore, three cases of lymphocytic meningitis,
one case of disseminated encephalitis, one patient
with Guillain-Barré syndrome and one case of Adie's
tonic pupil. Six of these patients showed a
respiratory infection on the previous days with an
average delay of 10 days between the beginning of
the respiratory symptomatology and the
appearance of one of these diseases.
Conclusions: Mycoplasma pneumoniae can give
rise to disease through a mechanism of direct
invasion and through autoimmunity mechanisms.
The second group of complications is seen by more
frequency in young women.
KEY WORDS: Mycoplasma infection. Mycoplasma
pleuropericarditis, autoimmunity, infectious diseases.
Introducción
M. pneumoniae es la especie más representativa del
género Mycoplasma. Produce básicamente cuadros
de traqueobronquitis miringitis y otitis, siendo el res-
ponsable del 20% de las neumonías en enfermos jó-
venes.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
Pero además de las infecciones clásicas se le ha em-
pezado a relacionar con otros procesos clínicos, tales
como meningoencefalitis, polineuritis, monoartritis,
anemia hemolítica, miocarditis, pleuritis, pericarditis
o artritis reactiva. Se ha considerado la existencia de
dos posibles mecanismos. De un lado, la existencia
en determinados procesos de una respuesta autoin-
mune como la causa de los mismos y de otro la in-
vasión directa de los tejidos.
Con este estudio tratamos de establecer cuál es la
patología más frecuente de este microorganismo en
el medio hospitalario y el mecanismo posible impli-
cado a la luz de los conocimientos actuales.
Material y métodos
Sobre un grupo de 105 pacientes ingresados en el Hospital
Universitario Puerta de Hierro de Madrid entre los meses
de marzo del año 1996 y julio de 2001 con serología posi-
tiva a Mycoplasma mediante la técnica de ELISA IgM (sen-
sibilidad del 90% y una especificidad del 94%) selecciona-
mos 34 casos en los que se estableció una relación entre el
cuadro y la infección por este microorganismo siguiendo
dos criterios:
1) Se consideraron aquellos pacientes que positivizaron el
título de anticuerpos (Acs) teniendo una serología negativa
en los meses previos o bien se produjo una elevación del tí-
tulo de Acs, o se confirmó mediante otra prueba, que en
estos casos fue la reacción de fijación del complemento.
2) Se rechazaron aquellos que tenían otros procesos inter-
currentes o a los que se llegó a otro diagnóstico.
Observación clínica
De los 34 casos evaluados, 26 pacientes (77%) presenta-
ron clínica respiratoria. La neumonía apareció en 20 pa-
cientes, caracterizándose por un cuadro de tos seca y fiebre
entre 37,5-39o C en 19 casos, y en tan sólo uno el pacien-
te permaneció afebril asociando únicamente dolor costal y
tos seca.
Dos son el tipo de complicaciones que se asociaron a la in-
fección por Mycoplasma en función de su mecanismo fisio-
patológico:
1) Mecanismo de respuesta autoinmune: éste puede ser ar-
gumentado en 10 casos; dos casos de artritis reactiva, uno
de vasculitis leucocitoclástica, una urticaria a frígore, tres
meningitis linfocitarias, una encefalitis diseminada, una pu-
pila tónica de Adie y un síndrome de Guillain-Barré. En 6
casos (60%) los pacientes eran mujeres; la edad media en
este grupo de pacientes es de 30 años (16-42 años), exclu-
yendo un caso excepcional de Guillain-Barré en un varón
de 65 años. La infección respiratoria fue evidente en 6 ca-
sos, con un retraso en la aparición del cuadro de 10 días de
media (7 a 14 días).
2) Mecanismo de invasión directa: presente en 8 pacientes
(con 5 casos de pleuropericarditis y tres de pleuritis). Seis
casos se dieron en varones (75%), con una edad media de
48 años. De éstos, 5 tenían clínica respiratoria manifiesta
y un sexto caso había sido sometido a cirugía cardíaca de
revascularización, estando presente la afectación pleural y
pericárdica en el momento del diagnóstico.
Discusión
De lo descrito existen datos indirectos que apoya-
rían el origen autoinmune de algunas complicaciones
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producidas por Mycoplasma. De un lado, en estos
cuadros la relación es 3/2 a favor de la mujer,
mientras que en el global del estudio el 60% son va-
rones. Esta observación, evidenciada en la mayor
parte de las enfermedades autoinmunes, se ha rela-
cionado con el papel que pueden desempeñar los
estrógenos. Así se ha observado la expresión del
complejo HLA de clase II sobre células del epitelio
glandular en mujeres con tumores endometriales
productores de hormonas, que en condiciones nor-
males no lo expresarían 1.
El otro hecho a favor es el tiempo de evolución del
cuadro. En los casos en los que el mecanismo impli-
cado es la invasión directa, el tiempo entre el diag-
nóstico de la infección y la complicación apenas di-
fiere; sin embargo, en los que se supone que hay una
respuesta autoinmune el cuadro se inicia 10-14 días
tras el comienzo de la clínica respiratoria, coincidien-
do con la aparición de los Acs frente a Mycoplasma.
Desarrollaremos ambas posibilidades.
Mecanismo de invasión directa
Los Mycoplasma producirán el proceso patológico
de una forma directa sobre el tejido lesionado. Este
modelo es el responsable de los cuadros de pleuritis
y pericarditis. Del total de los 24 casos con pericar-
ditis revisados, en 7 2-5 de ellos se cultivó el germen en
líquido pericárdico, un número alto teniendo en
cuenta que se necesita más de un mes para que este
microorganismo crezca en los cultivos, y que por ello
la mayoría de los autores utilizan los criterios diag-
nósticos recogidos por Sands 6 para establecer el diagnós-
tico de pericarditis: una clínica compatible, ecocardiogra-
ma con derrame pericárdico y serología que indique
infección aguda por Mycoplasma.
Las formas de invasión se producirían por progresión
por contigüidad desde un proceso infeccioso pulmo-
nar, lo cual requiere la existencia de una alteración de
la barrera pleuropericárdica por cirugía previa; hay 4
casos descritos 4-7,8. De otro lado, la diseminación se
puede producir a través de linfáticos bronquiolares,
siendo el tercer mecanismo la diseminación hematóge-
na. Por tanto, los factores serían la existencia de infec-
ción respiratoria, lo cual se evidenció en un 45% de
los pacientes, la cirugía cardíaca en un 14% y la inmu-
nosupresión en un 11% de los casos.
Si bien es en este tipo de patología donde con mayor
frecuencia se ha aislado Mycoplasma en los tejidos
afectos, existen otros procesos en los que se ha logra-
do cultivar, aunque en éstos se le otorgue un papel
meramente anecdótico. Así existen también 5 ca-
sos 9-12 de meningitis aséptica en los que se ha cultiva-
do esta bacteria en el líquido cefalorraquídeo (LCR),
siento otro ejemplo el aislamiento de este organismo
en la rodilla de un paciente afecto de monoartritis
crónica 13 con una hipogammaglobulinemia.
Mecanismo de autoinmunidad
Biberfeld et al 14 demostraron que Mycoplasma tiene
una alta capacidad de activar linfocitos B policlonales;
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
de otro lado se han descrito mecanismos de respuesta
cruzada entre antígenos del Mycoplasma y tejidos hu-
manos. Los principales cuadros que se explicarían
por este mecanismo se describen a continuación:
1) Neurológicos: aproximadamente el 7% en el caso
de pacientes hospitalizados por una infección atribui-
ble a Mycoplasma 15. El cuadro más frecuente es la
encefalitis, que constituye algo más del 30%, seguido
por la meningitis y la afectación de pares craneales
en un 20%, siendo mucho más infrecuente la afecta-
ción cerebelosa, la encefalitis focal, la mielitis trans-
versa o el síndrome de Guillain-Barré. El 80% de los
enfermos son mujeres jóvenes (15-30 años); suele
existir un cuadro infeccioso respiratorio en los días
previos, siendo el valor medio 10 días 15.
Hay varias teorías explicativas al respecto. Para unos
autores la enfermedad se debería a la liberación de
una neurotoxina 12, apoyándose en estudios donde la
inoculación de Mycoplasma neurolyticum en ratas y
Mycoplasma gallisepticum en pavos condicionaba
la aparición en el suero de una neurotoxina soluble,
si bien no se ha aislado esta toxina en el ser huma-
no ni ninguna otra sustancia neurotóxica.
Otros grupos de investigadores se reafirman en la
afectación directa por invasión del sistema nervioso
central; sin embargo, en la actualidad la teoría inmu-
nológica es la más respaldada. Existen antígenos glu-
colipídicos en la membrana del Mycoplasma simila-
res antigénicamente a las esfingomielinas. Los Acs
formados contra éstos atacarían a la esfingomielina
en el mecanismo de respuesta cruzada, y explicaría
por qué los síntomas neurológicos se desarrollan en-
tre 10-21 días después del inicio de la infección
coincidiendo con la elevación de Acs.
2) Anemia hemolítica: en algunos sujetos se produce
la liberación de Acs IgM que aglutinan los eritrocitos
humanos a 4o C (crioaglutininas). Estos anticuerpos
están dirigidos contra el antígeno I, el cual forma par-
te de los sialooligosacáridos situados en la superficie
de la pared celular y que actúa como receptor para
Mycoplasma. Cuando existe una infección por esta
bacteria se produce una sobreexpresión de los mismos
en las células ciliadas y en los eritrocitos. Estos Acs se-
rían probablemente los responsables de la anemia que
se originaría por un mecanismo de hemólisis 16.
3) Cuadros cutáneos: se ha establecido una clara re-
lación entre algunos cuadros como el eritema nodo-
so, cuadros urticariformes y la infección por Myco-
plasma. El cuadro más característico es el eritema
exudativo multiforme, que en numerosos casos se
precede de una infección respiratoria por Mycoplas-
ma 17. Sin embargo, existen series en las que no se
evidenció una infección respiratoria previa, siendo la
serología positiva para Mycoplasma, por lo que se
ha propuesto que podría causar este proceso sin in-
fección respiratoria previa, describiendo Lyell et al 18
el aislamiento de Mycoplasma en vesículas de pa-
cientes con el síndrome de Steven Johnson.
4) Artritis reactiva: se define así a la inflamación articu-
lar originada tras la infección por un microorganismo
en otro sistema orgánico y en la que no se logra ais-
lar ni el organismo ni su antígeno en la articulación
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afecta. Se ha postulado la existencia de mecanismos
de reacción cruzada entre antígenos del Mycoplasma
y estructuras articulares 19. La clínica puede aparecer
como una monoartritis, como una poliartritis o simu-
lando una fiebre reumática.
Llama la atención que sólo unos pocos enfermos in-
fectados por Mycoplasma desarrollan estos cuadros,
lo que parece indicar que es necesaria la existencia
de una predisposición genética. Los últimos estudios
apuntan a los genes que codifican el sistema HLA
como los principales responsables. Cuando un antí-
geno entra en contacto con nuestro organismo éste
es captado por el HLA tipo II, que no es sino una
proteína con estructura terciaria que adopta una de-
terminada conformación espacial que le permite aco-
plar este antígeno del mismo modo que una llave se
une a una cerradura. La célula presentadora expresa
en su superficie el complejo HLA-antígeno, mostrán-
dolo a los linfocitos Th que se activan, poniéndose en
marcha la respuesta inmune.
La modificación de un solo aminoácido de la estruc-
tura primaria de esta proteína conlleva un cambio
en su estructura terciaria y por tanto en su confor-
mación espacial, pudiendo de esta manera unir o no
el antígeno (si no existe unión no hay respuesta). Un
ejemplo lo constituye la diabetes tipo 1. En algunos
estudios se había venido observando la existencia de
algunos alelos HLA DQB, concretamente el HLA
DQB1* 0301 y 0302, que favorecían el desarrollo
de diabetes. Morel et al 20 observaron que el 96% de
estos pacientes poseían un aminoácido neutro en la
posición 57 de la cadena, mientras que aquellos que
no desarrollaban diabetes y tenían el HLA DQB po-
seían un ácido aspártico en dicha posición, lo cual
les proporcionaba protección. Parece lógico pensar
que la explicación a esta observación es que se pro-
duzca una alteración de la estructura terciaria de la
proteína HLA modificando su capacidad para captar
el antígeno, pues el cambio de un solo aminoácido de
la estructura primaria conlleva la alteración de los en-
laces covalentes que se establecen entre aminoácidos
y que determina la conformación espacial de la pro-
teína.
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