FST-FOR-001

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01

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LUGAR DE TRABAJO - UBICACIÓN:

Se requiere de permisos adicionales? Trabajo en alturas Trabajos con energías peligrosas Trabajo en caliente No aplica

Se requiere de listas de chequeo? Si No Esp.Confinados Trabajo en alturas Energías peligrosas No aplica

Nombre (s) de trabajador (es) Tipo de trabajo:

1. Ocasional Rutinario
2. Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad
3.
4. Fecha y hora de inicio y de terminación de la tarea
5. Fecha Inicio: Día Mes Año
6. Fecha Final : Día Mes Año
7. Hora inicio: Hora final:
TRABAJADOR
SEMANA
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Requisitos de trabajador (requerimientos de aptitud). T1-T2 T1-T2 T1-T2 T1-T2 T1-T2 T1-T2 T1-T2
SI/NO-N/A SI/NO-N/A SI/NO-N/A SI/NO-N/A SI/NO-N/A SI/NO-N/A SI/NO-N/A
Verificación de la afiliación vigente a la seguridad social.
Esta consumiendo actualmente medicamentos que causen sueño? ejemplo:
antigripales?
Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de
salud y condiciones físicas aptas?
Sufre usted de epilepsia, mareos o vértigo?
Tiene miedo a las alturas (acrofobia)?
Tiene el personal la certificación en trabajo en alturas vigente?

Estan capacitados para realizar la actividad específica?

Ha sido comunicado el plan de rescate de alturas a los ejecutantes del
trabajo?
Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y
precauciones a seguir en la realización de la tarea?
Los ejecutantes disponen de los EPP necesarios, los saben emplear y están
en adecuado estado.
Esta asegurado con eslinga en "Y" o de posicionamiento.
Existe constancia fisica de la capacitación en trabajo en alturas?
Tiene bien colocado y asegurado el arnes integral.
El trabajador posee linea de vida y es certificada.
Esta utilizando monogafas de seguridad.
Tiene puesto el casco con barbuquejo.
Esta usando protectores de oidos.
ESTADO GENERAL DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (Marque SI o NO, por cada trabajador).
ESTADO DEL ARNES T1 T2 T3 T1 T2 T3
ESCALERAS
INTEGRAL SI - NO - N/A SI - NO - N/A
Se encuentra libre de Grasa y/o Se encuentra libre de Grasa y/o
suciedad suciedad.
Costuras y cintas rasgadas y/o Escalera con peldaños y largueros
reventadas? en buen estado.
Argollas o hebillas con fisuras, oxidos
Esta certificada?
o deformaciones?
Las escaleras cuentan con zapatas
Esta certificado
antideslizantes en su base.
ESTADO DE EQUIPOS DE EPI
ESTADO DE LA ESLINGA
Y METALICOS.
Mosquetones: se encuentran libres
Conoce la forma correcta de uso
de fisuras, oxido y deformaciones
Los ganchos abren, Cierran y bloquean Descendedores se encuentran en
libremente. buen estado?
Cintas, costuras, partes metalicas, se Los frenos se encuentran en buen
encuentran en buen estado? estado, libres de fisuras y oxido?

Eslinga de posicionamiento y en Y? Eslingas libres de corte y fisuras?

Eslingas, ganchos, abren, cierran y
Esta certificada?
bloquean libremente?
LUGAR DE TRABAJO
Esta encerrado y/o con señalización en el sitio de trabajo que impida el paso de
personas ajena a la actividad.
Existe un buen anclaje requerido para el aseguramiento o instalacion de linea de
vida.
El ejecutante garantiza la presencia permanente de otro trabajador para la
realización con mínimo dos personas.
La plataforma de trabajo es firme, se encuentra en orden, cuenta con barandas y
tiene el piso cubierto para evitar caida de objetos pequeños por rendijas.
Esta bien instalada la linea de vida y es certificada.
Se cuenta con manila para amarrar las herramientas cuando se este realizando el
trabajo.
Descripción y procedimiento de la tarea.
 Elementos de protección personal (marcar con una X)
Monogafas Protección auditiva (Opcional Mascarilla (Opcional si se requiere) Casco con barbuquejo
si se requiere)

Botas de Seguridad Guantes Otros (cual)

Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador. (marcar con una X)
Son los puntos de anclaje 1. trabajador 2. trabajador 3. trabajador 1. trabajador2. trabajador3. trabajador 4. trabajador
certificados y estructuras como
vigas, columnas que garanticen una
resistencia mínima de 5000 LB x
persona.

Sistema de prevención contra caídas. (marcar con una X)

Barandas o líneas de advertencia Red para protección contra Línea de vida en cuerda Línea de vida en guaya
caídas

Equipos, sistema de acceso para trabajo en alturas. (marcar con una X)

Andamio de Carga Andamio Tubular Elevadores Andamio colgante
multidireccional

Equipos de seguridad y Herramientas a utilizar. (marcar con una X)

Arnés de cuerpo Eslinga sencilla Doble eslinga Mosquetones

completo

Sistema de freno Escalera Escalera tijera Poleas

mecánico

Señalización Cintas de anclaje Eslinga de I-D

y demarcación posicionamiento

Columpio - silla Puños - ascendedores Puntos de anclaje Otros cual

portátiles

Observaciones (se coloca lo que no este en el permiso y lo que se Observe en los frentes de trabajo, ejemplo equipos, herramientas)

Nombres y apellidos, firmas y números de cédulas de los trabajadores y de la persona que autoriza el trabajo.
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA FIRMA
 DATOS DEL AYUDANTE DE SEGURIDAD-VIGIA
NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA

DATOS DEL COORDINADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA FIRMA

ALTURA MINIMA PARA ASCENSO O DESCENSO

Punto Anclaje A TENER EN CUENTA
1. La altura mínima a la que se debe anclar el operario es la suma del largo de:
Largo o Longitud eslinga +
absolvedor esliga+largo absorvedor+altura operario+altura del suelo
A
(1,8 m) 2. La altura del suelo al operario, no podrá ser inferior a 60 centímetros
l
3. Se podrán realizar trabajos superiores a la "altura mínima"
t
Largo o Longitud absolvedor (1,07 4. Cuando el trabajo es menor a la "altura mínima", se podrán contemplar las
u
m) siguientes opciones:
r
- Utilice eslinga sin absolvedor de impacto
a
- Utilice otras herramientas como escaleras y andamios
Altura operario m
(1,65 m en promedio)
í
n
i
Margen de Seguridad o Altura del m
suelo al operario a
(1,50 m)

POSIBLES RIESGOS EN EL TRABAJO A EJECUTAR

RIESGOS SI ò NO RIESGOS SI NO
Golpes y cortes por herramientas, maquinas y objetos Inhalación de productos químicos
Caída al mismo nivel Quemaduras al tocar focos de luces
Caida a direfente nivel Quemaduras por fuego
Caída de objetos Proyección de partículas en los ojos
Riesgos eléctricos por contacto directo e indirecto Sobreesfuerzos
Golpes de calor Otros (cual?)
Inhalación de polvo Otros (cual?)
EJECUTORES: Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo, así mismo no ejecutare otra actividad diferente a la aquí
especificada.
EMISOR : Confirmo que el área de trabajo ha sido planeada y revisada, y se encuentra en optimas condiciones de
seguridad para la ejecución de la labor.
 CONTRATISTA - ELKIN HIGUITA PERMISO Y LISTA DE VE

LUGAR DE TRABAJO - UBICACIÓN:

PERMISO CONCEDIDO A: CONTRATISTA: MANO DE OBRA:
FECHA DEL PERMISO: (solo se concede el permiso por 1 semana si la actividad es repetitiva) DEL: Dia______
Se requiere de permisos adicionales
para trabajo en: Espacios confinados Trabajo de alturas Energias peligrosas
LABOR A EJECUTAR (descripcion detallada de la labor) DESCRIPCIO

AREA DE VERIFICACION EMPRESA CONTR

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA FIRMA SE REALIZA LA LA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
LISTA DE VERIFICACION
La seguridad de este trabajo depende de su responsabilidad al VERIFICAR cada uno de los parametros del listado. Conceda el permiso SOLO SI SE CUMPLE
psicologicas, fisicas y de salud. Marque con una X.

SI Llene esta casilla si el parametro se requiere para desarrollar el trabajo y SI cumple.

NO Llene esta casilla si el parametro se requiere para desarrollar el trabajo y NO cumple.

NA Llene esta casilla si el parametro no se requiere para desarrollar el trabajo.

DIA LUNES
PARAMETRO A VERIFICAR SI
N° LUGAR DE TRABAJO
1 Esta encerrado y/o con señalización el sitio de trabajo que impida el paso de personas ajena a la
actividad.
2 Existe un buen anclaje requerido para el aseguramiento o instalacion de linea de vida.
3 Esta bien instalada la linea de vida y es certificada.
El sitio posee proteccion de seguridad para caida de objetos y esta aislado el area
4 debajo de la cual se realiza el trabajo.
5 Se cuenta con manila para amarrar las herramientas cuando se este realizando el trabajo.
6 El peso/ volumen de las piezas, elementos o equipos que se van a manipular es adecuado para la
capacidad de ladeplataforma
La plataforma trabajo es de trabajo
firme, y de la persona
se encuentra que cuenta
en orden, realiza con
el trabajo.
barandas y tiene el piso cubierto
7
para evitar caida de objetos pequeños por rendijas.
TRABAJADOR
8 Es personal capacitado y autorizado el que operará en los equipos suspendidos.
9 Tiene bien colocado y asegurado el arnes integral.
10 El trabajador posee linea de vida y es certificada.
11 Esta asegurado con eslinga en "Y" o de posicionamiento.
12 Tiene puesto el casco con barbuquejo.
13 Esta utilizando monogafas de seguridad.
14 Esta utilizando los guantes.
15 Esta usando protector auditivo.
 16 Tiene botas de seguridad.
17 Esta usando respirador o mascarilla
18 El trabajador manifiesta que sus condiciones fisicas son adecuadas para realizar la actividad.
SISTEMA DE ACCESO / ANDAMIOS MODULARES
19 DESCRIPCIÓN GENERAL TÉCNICA DEL MONTAJE
20 TIPO DE ANDAMIO ALTURA TOTAL ÁREA
Tubular
Interior Exterior
21
¿Los componentes se encuentran libres de óxido, pandeos, deformaciones, aplastamientos u otros
22 defectos?
¿La superficie o área de apoyo garantiza la estabilidad del andamio, es sólida y estable para distribuir el
23 peso estructural y la carga que le sea impuesta?
¿Se utilizan tornillos niveladores (esesncial para nivelar la estructura y permitir una correcta
24 distribución de las cargas)?
25 ¿Se puede utilizar autoestabilidad en el montaje (Espacios interiores =<4; espacios Exteriores =<3)?
26 ¿Se arrioastra o fija el andamio a una estructura independiente?
27 ¿La canastilla de trabajo contempla plataformas, barandas y rodapies?
28 Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios
29 Están operando los frenos de las ruedas de los andamios
30 ¿Técnicamente, el sistema de acceso esta bien montado y cumple con los requerimientos de
seguridad?
31 Otros: _____________________________________
ESCALERAS
32 Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar
33 Escalera con peldaños y largueros en buen estado
34 Los peldaños están empotrados a la estructura, conservando la misma distancia entre sí
35 Los largueros y peldaños son de una pieza sin defectos, limpios y libres de grasa
36 Las escaleras cuentan con zapatas antideslizantes en su base
37 La superficie donde apoyará la escalera es un terreno firme y nivelado
38 La escalera cuenta con el medio apropiado para asegurarla a la estructura

DIA PERMISO DADO POR CEDULA FIRMA

Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PERMISO DADO A:
________________________________________________________________________________ C.C:
________________________________________________________________________________ C.C:
ERMISO Y LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJO EN ALTURAS

NIT/C.C.
TODO COSTO: CUAL:
DEL: Dia______Mes______Año______ AL: Dia______Mes_____ Año______

Energias peligrosas Trabajo en caliente NO

DESCRIPCION DEL SITIO DE TRABAJO (especifique el sitio donde se va a realizar el trabajo)

CION EMPRESA CONTRATANTE

SE REALIZA LA LABOR EN CUMPLIMIENTO DE LOS STANDARES DE SEGURIDAD Y ACORDE A LAS LISTAS DE CHEQUEO
LUNES SI NO EPS: ARL: RH:
MARTES SI NO EPS: ARL: RH:
MIERCOLES SI NO EPS: ARL: RH:
JUEVES SI NO EPS: ARL: RH:
VIERNES SI NO EPS: ARL: RH:
SABADO SI NO EPS: ARL: RH:
el permiso SOLO SI SE CUMPLE EL 100% de las condiciones de seguridad requeridas, y el trabajador se encuentra en perfectas condiciones

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
 FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

C.C: _____________________________ FIRMA: _____________________________________

C.C: _____________________________ FIRMA: _____________________________________